Фтизиатрия - кейс 302 — задача № 302
Пациент 3 лет, при постановке пробы Манту с 2 ТЕ выявлена реакция в виде папулы 12 мм.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 3 лет, при постановке пробы Манту с 2 ТЕ выявлена реакция в виде папулы 12 мм.
Жалобы
Не предъявляет
Анамнез заболевания
БЦЖ привит в роддоме, размер прививочного рубчика составляет 4 мм.
Родители предоставили результаты флюорографического обследования – без патологии.
При сборе анамнеза установлен непродолжительный контакт с больным туберкулезом родственником около одного года назад. Более подробных сведений о больном туберкулезом – возможном источнике заражения – нет, в том числе данных о лекарственной чувствительности возбудителя.
Ранее у врача-фтизиатра на учете не состоял.
Проба Манту с 2 ТЕ в возрасте одного года – папула 6 мм, в возрасте двух лет – гиперемия 7 мм.
Анамнез жизни
Родился от I беременности, вес при рождении 3,1 кг. Выписан из роддома домой на 4 сутки.
Ранний период развития протекал без особенностей. Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
В возрасте до одного года наблюдался атопический дерматит. Из перенесенных заболеваний ОРВИ от 3 до 5 раз в год, острый бронхит.
На диспансерном учете у врачей-специалистов не состоит.
Начал посещать детский сад 6 месяцев назад.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Вес 12,7 кг, рост 92 см. Кожные покровы чистые, бледные, выражен периорбитальный цианоз. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Пальпируются периферические лимфатические узлы пяти групп, мелкие, плотновато-эластические, безболезненные. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 86 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипы не высушиваются, ЧД 20 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул, диурез не нарушены.
На компьютерной томографии органов дыхания очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не обнаружено. Увеличены бронхопульмональные лимфатические узлы слева до 12,8×15,1 мм. Заключение: КТ-признаки лимфаденопатии внутригрудных лимфатических узлов.
Результаты лабораторных и иммунологических методов обследования
Общий анализ крови
| *Наименование (**ед.изм**.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 110,0 - 140,0 | 110,0 |
| Гематокрит, % | 32,0 - 42,0 | 35,7 |
| Лейкоциты, ×109\л | 4,0 - 9,0 | 11,0 |
| Эритроциты, ×1012\л | 3,5 - 4,5 | 3,7 |
| Тромбоциты, ×109\л | 150,0 - 390,0 | 300,0 |
| Лейкоцитарная формула, % | Лимфоциты, % | 25,0 - 60,0 |
| 19,7 | Моноциты, % | 2,0 - 10,0 |
| 9,0 | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 0,5 - 4,0 |
| 2,1 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 25,0 - 60,0 |
| 61,2 | Эозинофилы,% | 0,0 - 7,0 |
| 8,0 | Базофилы,% | 0,0 - 1,0 |
| 0,0 | СОЭ , мм\ч | 2 - 20 |
| 15 |
Общий анализ мочи
| *Наименование (**ед.изм**.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Цвет | Соломенно-желтая | Соломенно-желтая |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Относительная плотность, г/л | 1, 012-1,025 | 1,021 |
| Реакция | 5,0-9,0 | 6,0 |
| Белок, г/л | 0,000-0,015 | Не обнаружен |
| Глюкоза, моль/л | 0,00-0,08 | Не обнаружена |
| Кетоновые тела | 0,00 | Не обнаружены |
| Лейкоциты, в поле зрения | 0 - 6 | 4 |
| Эритроциты, в поле зрения | 0 - 1 | Не обнаружены |
| Эпителий, в поле зрения | 0 - 10 | 6 |
| Цилиндры гиалиновые | 0 | Не обнаружены |
| Слизь | Отсутствует | Не обнаружена |
| Соли | Отсутствуют | Не обнаружены |
| Бактерии | Отсутствуют | Не обнаружены |
| Мицелий | Отсутствуют | Не обнаружен |
Исследование промывных вод желудка на МБТ
В анализе промывных вод желудка методом бактериоскопии КУМ не обнаружены, методом посева на жидкие питательные среды МБТ не обнаружены
Кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР)
Реакция на кожную пробу с АТР – папула 15 мм
Биохимический анализ крови
| *Название (ед. измерения)* | *Норма* | *Результат* |
| Общий белок, г/л | 60-85 | 69 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 45 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,3 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 11 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 3 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 29 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 27 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Глюкоза, моль/л | 3,3-5,6 | 3,5 |
Результаты
Диагностический тест T-SPOT.TB
Анализ T-SPOT.TB – положительный
Диагностический тест QuantiFERON®-TB Gold
Тест тест QuantiFERON®-TB Gold – положительный
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева в фазе инфильтрации. МБТ -
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование промывных вод желудка на МБТ; общий анализ крови; кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР); общий анализ мочи
- исследование промывных вод желудка на МБТ
При туберкулезе органов дыхания доступным и часто исследуемым диагностическим материалом является мокрота. У детей младшего возраста (до 3-х лет) вследствие невозможности собрать мокроту, исследуют промывные воды желудка. Поскольку эта методика связана со значительными неудобствами для пациента, а частота положительных результатов при микроскопии низкая, то эту процедуру следует применять только при наличии осложненного течения туберкулеза и подозрении на ЛУ МБТ.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016. Раздел № 2.3 лабораторная диагностика. - общий анализ крови
Общий анализ крови
В анализе крови могут быть умеренные проявления в виде снижения гемоглобина, лейкоцитоза, лимфопении
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016. Раздел № 2.3 лабораторная диагностика. - кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР)
Рекомендуется всем детям с положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводить пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР). АТР предназначен для оценки активности туберкулезной инфекции с целью выявления лиц с высоким риском развития туберкулеза. Положительный результат свидетельствует в пользу активно метаболизирующей популяции МБТ, что требует более тщательного обследования в плане исключения локальной формы туберкулеза, в частности, выполнение КТ органов грудной клетки.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016. Раздел № 2.3 лабораторная диагностика. - общий анализ мочи
В анализе мочи может определяться белок, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов, что диктует необходимость исключения туберкулеза почек
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016. Раздел № 2.3 лабораторная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диагностический тест QuantiFERON®-TB Gold; диагностический тест T-SPOT.TB
- диагностический тест QuantiFERON®-TB Gold
Диагностический тест QuantiFERON®-TB Gold, предназначенный для оценки клеточного иммунного ответа in vitro на стимуляцию специфическими для Mycobacterium tuberculosis антигенами ESAT-6, CFP-10. Тест основан на количественном определении интерферон-гамма (IFN-)
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016. Раздел № 2.1 иммунодиагностика Диагностика. - диагностический тест T-SPOT.TB
Тест T-SPOT.TB с помощью техники Elispot определяет количество мононуклеарных клеток периферической крови, продуцирующих гамма-интерферон. Тест может использоваться в качестве дополнительного диагностического метода при обследовании пациентов с подозрением на туберкулез при отрицательных результатах других диагностических тестов (при аутоиммунных заболеваниях или иммуносупрессивной терапии).
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях. Раздел № 2.1 иммунодиагностика, 2017.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
- компьютерную томографию органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
Компьютерная томография органов грудной клеткипроводится всем пациентам с положительными результатами на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, с симптомами, подозрительными на туберкулез независимо от результатов иммунологических тестов, лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией. Лимфатический узел считается увеличенным при величине его короткого диаметра более 7 мм для пациентов в возрасте до 7 лет, свыше 10 мм для пациентов старше 7 лет. При нативном (без внутривенного контрастирования) КТ исследовании лимфатические узлы видны на фоне жировой клетчатки средостения. Не подлежат планиметрическому изменению лимфатические узлы корней легких, узлы легочных связок и узлы бифуркационной группы в средостении в связи с отсутствием или малой выраженности в этих областях жировой клетчатки. Для оценки указанных групп лимфатических узлов необходимо использовать внутривенное контрастирование.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016. Раздел 2.4 инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева в фазе инфильтрации. МБТ -
- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева в фазе инфильтрации. МБТ -
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется наличием увеличенных внутригрудных лимфатических узлов при величине его короткого диаметра более 7 мм для пациентов в возрасте до 7 лет; свыше 10 мм для пациентов старше 7 лет, с изменением структуры и плотности, в одной и/или нескольких группах. Лимфатические узлы определяются при многосрезовой компьютерной томографии и/или компьютерной ангиографии на фоне положительных результатов иммунологических тестов
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016. Раздел Термины и определения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа диспансерного наблюдения - больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза
https://minjust.consultant.ru/documents/43156
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. №127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №932н».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительностью курса химиотерапии туберкулеза
- длительностью курса химиотерапии туберкулеза
I группа диспансерного наблюдения - больные туберкулезом,
получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза
https://minjust.consultant.ru/documents/43156
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. №127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №932н»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
При отсутствии бактериовыделения и данных о наличии лекарственной устойчивости у больного – источника заражения пациенту назначается III режим противотуберкулезной химиотерапии
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016. Раздел 3 Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интенсивная
- интенсивная
Интенсивная фаза химиотерапии туберкулеза направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное сокращение популяции микобактерий туберкулеза и профилактику развития лекарственной устойчивости возбудителя.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016. Раздел 3 Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Химиотерапии туберкулеза проводится в 2 фазы: фаза интенсивной терапии и фаза продолжения лечения
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016. Раздел 3 Лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Выполнено рентгенологическое исследование (обзорная рентгенограмма) каждые 2 месяца основного курса химиотерапии
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016. Раздел Критерии оценки качества медицинской помощи.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежемесячно
- ежемесячно
Выполнение 1 раз в месяц: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ), общий анализ мочи.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016. Раздел Критерии оценки качества медицинской помощи.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достоверный контакт с больным туберкулезом с МЛУ возбудителя
- достоверный контакт с больным туберкулезом с МЛУ возбудителя
Группы высокого риска МЛУ ТБ (у детей):
- заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ МБТ или хроническим больным с бактериовыделением, или больными туберкулёзом, ранее получавших 2 и более неэффективных курсов химиотерапии;
- больные туберкулёзом, ранее получавшие 2 и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза;
- больные с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения;
- больные с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой и/или сохранением или появлением бактериовыделения на фоне лечения при невозможности определения ЛЧ МБТ (нет мокроты, нет ускоренных молекулярно-генетическим методов).
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016. Раздел 3 лечение.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)