Фтизиатрия - кейс 301 — задача № 301
Пациент С. 48 лет обратился к врачу-фтизиатру в связи с ухудшением самочувствия
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент С. 48 лет обратился к врачу-фтизиатру в связи с ухудшением самочувствия
Жалобы
На общую слабость, одышку, отсутствие аппетита, кашель с мокротой слизистого характера, плохой аппетит, похудание на 10 кг., повышение температуры до 38,0-39,0°С.
Анамнез заболевания
Рос и развивался нормально.
Не работает.
Место жительства: проживает с сожительницей в общежитии.
Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка, хронический вирусный гепатитС.
Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет), алкоголь употребляет умеренно.
Контакт с больными туберкулезом: неоднократно отбывал наказание в местах лишения свободы. Среди приятелей есть больные туберкулезом.
Флюорографическое обследование: 2 года назад, патологии не было.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Анамнез жизни
Патология в легких выявлена 6 месяцев назад при профилактическом флюорографическом осмотре. После дообследования в противотуберкулезном диспансере больному выставлен диагноз туберкулеза, и он госпитализирован в стационар. Пациент получал лечение согласно приказу МЗ РФ №951 от 29.12.2014.
К лечению относился негативно, злоупотреблял алкоголем, пропускал прием противотуберкулезных препаратов, самовольно уходил из стационара.
При контрольном обследовании на рентгенограммах отмечалась отрицательная динамика, сохранялось бактериовыделение (КУМ (+) методом люминесцентной микроскопии, МБТ (+) методом посева на плотных и жидких питательных средах). Общий анализ крови: гемоглобин – 86 г/л, эритроциты – 3,9 х 1012/л, лейкоциты – 3,6 х 109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 25 %, сегментоядерные – 64 %, лимфоциты – 5 %, моноциты – 6 %, СОЭ – 55 мм/ч.
Состояние больного ухудшилось: усилилась общая слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке, боль в грудной клетке, кашель с мокротой, температура стала повышаться до 39º С.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Температура 38,5ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные.
Грудная клетка – правильной формы. При аускультации над легкими справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. ЧДД 24 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин, АД 115/60 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги, край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторного метода обследования
Молекулярно-генетическое исследование мокроты с определением чувствительности возбудителя туберкулеза как минимум к рифампицину
Полимеразная цепная реакция в реальном времени (ПЦР-РВ): ДНК МБТ (+) обнаружена, определена резистентность к рифампицину.
Биохимический анализ крови с определением общего белка, альбуминов, фибриногена, билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрасфреразы, гамма-глутаминтрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерина и триглицеридов
| *Название, мера измерения* | *Норма* | *Результат* |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 65 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 45 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 18 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 12 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 30 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 33 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 30 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 70 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На представленной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции справа в верхне-среднем отделе определяются обширные участки затемнения высокой интенсивности без четких контуров, сливающиеся между собой, с многочисленными полостями распада и очагами малой интенсивности разного размера. Слева в нижнем легочном поле участок затемнения неоднородной структуры, без четких контуров, сливается с тенью сердца.
Компьютерная томография органов грудной клетки
Определяется субтотальное затемнение правого легочного поля в проекции 2,3,4,5 и 6 сегментов правого легкого, с множественными участками распада, смещение средостения в пораженную сторону, в язычковых сегментах нижней доле левого легкого – очаги обсеменения, слабой интенсивности.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Казеозная пневмония правого легкого, МБТ(+) Лекарственная устойчивость к рифампицину методом ПЦР-РВ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетическое исследование мокроты с определением чувствительности возбудителя туберкулеза как минимум к рифампицину
- молекулярно-генетическое исследование мокроты с определением чувствительности возбудителя туберкулеза как минимум к рифампицину
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; компьютерную томографию органов грудной клетки
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - компьютерную томографию органов грудной клетки
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной полости пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений при рентгенографии легких
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Казеозная пневмония правого легкого, МБТ(+) Лекарственная устойчивость к рифампицину методом ПЦР-РВ
- Казеозная пневмония правого легкого, МБТ(+) Лекарственная устойчивость к рифампицину методом ПЦР-РВ
Диагноз поставлен на основании:
* клинических проявлений - выраженных симптомов туберкулезной интоксикации и дыхательной недостаточности;
* микробиологического исследования мокроты методом простой микроскопии - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ +), методом ПЦР - в промывных водах бронхов обнаружена ДНК микобактерий туберкулеза МБТ (+), определена резистентность к рифампицину, посев на жидкую питательную среду – дал рост МБТ (+) обнаружены;
* проведена иммунодиагностика: Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10 мм;
* рентгенологического и КТ- исследования органов грудной полости - определяются справа в верхне-среднем отделе обширные участки затемнения высокой интенсивности без четких контуров, сливающиеся между собой, с множественными полостями распада и очагами малой интенсивности разного размера. Слева в нижнем легочном поле участок затемнения неоднородной структуры, без четких контуров, сливается с тенью сердца. КТ - субтотальное затемнение правого легочного поля в проекции 2,3,4,5 и 6 сегментов правого легкого, с множественными участками распада, смещение средостения в пораженную сторону, в язычковых сегментах нижней доле левого легкого – очаги обсеменения, слабой интенсивности.
Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внебольничной двусторонней деструктивной пневмонией
- внебольничной двусторонней деструктивной пневмонией
Казеозная пневмония. Дифференциальная диагностика между казеозной и неспецифической лобарной пневмониями всегда затруднительна. Казеозная лобарная пневмония по остроте течения, тяжести состояния больного, резкой слабости, одышке, цианозу, показателям крови, острофазовым реакциям, а также характеру затенения в легких на обычных рентгенограммах очень схожа с полисегментарной пневмонией. Таких больных обычно госпитализируют в пульмонологические отделения с диагнозом долевой, полисегментарной или деструктивной абсцедируюшей пневмонии.
Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. Глава. 11.2.Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии и туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: идентификации M. tuberculosis молекулярно-генетическим методом и методом посева
- идентификации M. tuberculosis молекулярно-генетическим методом и методом посева
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, циклосерин, линезалид, пиразинамид, капреомицин
- левофлоксацин, бедаквилин, циклосерин, линезалид, пиразинамид, капреомицин
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты
- витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты
Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты — альфа-токоферол, тиосульфат натрия. Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтратов, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
У всех больных активным туберкулезом обнаруживают гиповитаминоз, который усугубляется приемом противотуберкулезных препаратов
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 360
- 360
Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее трех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 12 месяцев. Не менее 12 месяцев составляет не менее 360 суточных доз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поздняя
- поздняя
По своевременности выявления патологического процесса относится к позднему, т.к. казеозная пневмония - остро прогрессирующая форма туберкулёза Выявление больных туберкулезом имеет важнейшее значение для эффективности противотуберкулезных мероприятий.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лобарная
- лобарная
Различают лобарную и лобулярную казеозную пневмонию. Лобарная пневмония чаще развивается как самостоятельная клиникоанатомическая форма туберкулеза, а лобулярная осложняет другие формы туберкулеза легких.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первой
- первой
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного
СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» от 28 января 2021 г. № 791
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)