Ревматология - кейс 17 — задача № 17

Женщина 34 лет обратилась к врачу-ревматологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 34 лет обратилась к врачу-ревматологу.

Жалобы

На постоянные ноющие боли в пястно-фаланговых суставах кистей, утреннюю скованность до часа, слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания

Боли и припухание в пятно-фаланговых суставах начали беспокоить 6 месяцев назад, через некоторое время присоединилась скованность и припухание в кистях и запястьях. Боли беспокоят преимущественно в утреннее и ночное время. Пациентка принимает диклофенак с непродолжительным эффектом.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было;

* родители здоровы, отмечает, что у бабушки имелись выраженные деформации суставов кистей.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 67 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Пястно-фаланговые суставы 2,3,4,5 пальцев обеих кистей болезненны при пальпации, проксимальные межфаланговые суставы 2, 3 пальцев справа и 2, 3, 4 пальцев слева, а также лучезапястные суставы припухшие и болезненные при пальпации.

Результаты инструментальных методов исследования

Рентгенография кистей

Околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани в пястных головках. Сужение щелей пястно-фаланговых суставов.

Рентгенография стоп

Околосуставной остеопороз не определяется. Единичные кистовидные просветления костной ткани в 3 и 4 плюснефаланговых суставах слева. Суставные щели не сужены.

Рентгенография легких

Без патологии

МРТ крестцово-подвздошных сочленений

На Т1 и Т2 взвешенных МР-томограммах в сагитальной, фронтальноей и аксиальных проекциях получено изображение поясничного, крестцового отделов позвоночника и спинного мозга; крестцово-подвздошных сочленений. Продольная ось во фронтальной плоскости отклонена вправо на 9 градусов. Высота и форма тел позвонков не изменены. Узурация замыкательных пластин тел с мелкими хрящевыми узелками глубиной 3-4мм. Признаков очагового поражения тел позвонков не выявлено. Крестцово-подвздошные сочленения без изменений: щели не расширены, сигнал от костного мозга контактных поверхностей костей не изменен. В межпозвонковых суставах на уровне исследования – сужение суставных щелей, субхондральный склероз суставных поверхностей отростков. В сегменте L4-5 циркулярный пролапс диска с признаками компрессии переднего дурального пространства, сужения латеральных карманов и корешков. Просвет позвоночного канала в саггитальном размере до 14 мм. Спинной мозг, корешки конского хвоста не изменены. Паравертебральные мягкие ткани не изменены.

*Заключение:* сколиоз 1 ст правосторонний поясничный С образный. Дегенеративно-дистрофические изменения в виде остеохондроза. Протрузия диска L4-5.

Результаты лабораторных методов исследования

Клинический анализ крови

Гемоглобин 10.9 г/дл (13.3–17.7 г/дл)

MCV 85 фл 80–99 фл

Лейкоциты 7.4 * 109/л (3.9–10.6 * 109/л)

Тромбоциты 523 * 109/L (150–440 * 109/L)

СОЭ

62 мм/ч ( N<10 мм/ч)

С-реактивный белок

94 мг/л (N<5 мг/л)

Ревматоидный фактор

75 МЕ/мл (норма до 14 МЕ/мл)

АЦЦП

65 Е/мл (норма до 17 Ед/мл)

Заключение из исходной задачи