Ревматология - кейс 16 — задача № 16

Женщина 35 лет обратилась к врачу-ревматологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 35 лет обратилась к врачу-ревматологу.

Жалобы

Периодически возникающие язвенные образования в полости рта, на гениталиях, покраснение кожи кисти, лица, покраснение глаз, зуд покрасневшей кожи и глаз, снижение остроты зрения, появление «мутности» зрения, искажение предметов, мушки перед глазами, частые головные боли по типу мигрени.

Анамнез заболевания

Заболела остро год назад, когда впервые появились язвы в полости рта, на гениталиях, покраснение кожных покровов и зуд. За день до появления вышеописанных симптомов почувствовала озноб. Дерматолог выставил диагноз герпетическая инфекция и назначил противовирусную терапию ацикловиром. Симптомы прошли через 1,5 месяца. Вновь эти же симптомы появились через месяц после переохлаждения. Симптомы стали более выраженными: пациентке трудно было открыть рот, повысилась температура до 39°С. Лечилась ацикловиром. Симптомы также прошли через 1,5 месяца. Следующее обострение заболевания произошло через 2 месяца без видимой причины. Пациентка также стала испытывать боль при дефекации. При каждом очередном обострении заболевания за день до появления симптомов пациентка чувствовала озноб. Месяц назад появились жалобы со стороны зрительного аппарата. Пациентка осмотрена офтальмологом, диагностирован задний увеит. Пациентка направлена к ревматологу для верификации диагноза.

Анамнез жизни

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* менструации регулярные, беременностей 0

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

* отец уроженец Северного Кавказа

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 161 см, масса тела 55 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. На слизистой рта визуализируется язвочка в области внутренней поверхности правой щеки. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов исследования

Фиброгастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, слизистая не изменена. Кардиальный жом зияет. Желудок — слизистая гиперемирована, в просвете — желчь. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая раздражена. Постбульбарный отдел — слизистая не изменена, в просвете — желчь. H.pylori — «++».

*Заключение*: Недостаточность кардиального жома. Хронический гастрит ассоциированный с H.pylori (++). Дуодено-гастральный рефлюкс. Дуоденит.

Рентгенография грудной клетки

Легочный рисунок усилен в медиа-базальных отделах. Корни легких структурные. Купола диафрагмы с четкими контурами. Наружные синусы свободные. Тень сердца не расширена. Дуга аорты без особенностей.

Тест патергии

Положительный (гиперемия 0,7см и 0,8 см вокруг места введения иглы на левом и правом предплечье соответственно, оцененная через 24 часа после укола иглой кожи на глубину 5 мм)

Денситометрия

Минеральная плотность костной ткани осевого скелета соответствует норме.

Результаты лабораторных методов исследования

Клинический анализ крови

Скорость оседания эритроцитов 18мм/час (2 - 25)

С-реактивный белок

6 (норма 0-5 мг/л)

Определение HLA B51 антигена

Положительный

Биохимический анализ крови

общий белок — 69,4 г/л (62,0-83,0), мочевина — 5,3 ммоль/л (2,50-8,30), глюкоза — 5,14 ммоль/л (3,80-6,40), общий билирубин — 7,5 мкмоль/л (8,5-20,5), АЛТ — 10,7 е/л. (0-40), АСТ — 11,6 е/л. (0-35).

Общий анализ мочи

PH— кислая, уд. вес — 1024, белок — отр., L — ед. в п/зр.

Заключение из исходной задачи