Пульмонология - кейс 255 — задача № 255

Правильные ответы: рентгенографии органов грудной клетки; пульсоксиметрии; спирометрии с бронходилатационным тестом

• рентгенографии органов грудной клетки

  * Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания [1].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  *Комментарии:* Рентгенография органов грудной клетки не обладает достаточной чувствительностью для выявления эмфиземы умеренной и средней степени выраженности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

• пульсоксиметрии

  * У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) [27]
  
  *Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)*
  
  *Комментарии:* Гипоксемия является важной проблемой у пациентов с ХОБЛ, определяя непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. При наличии у пациента с ХОБЛ эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

• спирометрии с бронходилатационным тестом

  * Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4) [1, 21].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)
  
  * При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение Г4) [24].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)*
  
  (2)

Правильные ответы: диффузионной способности лёгких; общей ёмкости лёгких; КТВР органов грудной клетки

• диффузионной способности лёгких

  * Рекомендуется использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы [25, 26].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

• общей ёмкости лёгких

  * Рекомендуется использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы [25, 26].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

• КТВР органов грудной клетки

  * Проведение КТВР органов грудной клетки рекомендуется пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой лёгких для определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов [1].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  *Комментарии:* КТВР органов грудной клетки является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких, степень тяжести 4 (GOLD), с выраженными симптомами, с частыми обострениями, в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст. Индекс курения 45 пачка/лет

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких, степень тяжести 4 (GOLD), с выраженными симптомами, с частыми обострениями, в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст. Индекс курения 45 пачка/лет

  Диагноз ХОБЛ устанавливается на основании жалоб на кашель с отделением небольшого количества мокроты, прогрессирующую одышку при физической нагрузке, наличии фактора риска – ИКЧ=45 пачка/лет, данных спирометрии (обструктивный тип), признаков эмфиземы лёгких и исключении других заболеваний.
  
  * Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1 /ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока [1] (Рис.1).
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)
  
  Таблица 1. Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ.
  
  (2)
  
  Таблица 2. Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)
  
  (3)
  
  При оценке степени риска рекомендуется выбирать *наивысшую степень* в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. Также добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.
  
  С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
  
  «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
  
  * степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
  * выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
  * частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
  * фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
  * осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
  * сопутствующих заболеваний.
  
  (4)

Правильный ответ: обострение

• обострение

  Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии [1].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: стационаре

• стационаре

  Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), падение SрO2<90% (или на 4% и более от исходной) невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии [1].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингаляционно

• ингаляционно

  * Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид) [140,141]
  
  *Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)*
  
  Комментарии:Эффективность b2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) и ипратропия бромида** при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) является более быстрое начало действия, а антихолинергических средств – высокая безопасность и хорошая переносимость.
  
  Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ [141]. Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: небулайзер

• небулайзер

  Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ [_141_]. Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: глюкокортикостероидов

• глюкокортикостероидов

  * Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС [142,143].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)*
  
  *Комментарии:* Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном** в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.
  
  Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС [144].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: антибактериальных

• антибактериальных

  * Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков [144,145].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)*
  
  *Комментарии:* У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: показана кислородотерапия

• показана кислородотерапия

  * Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92% [156]
  
  *Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)
  
  * Пациентам с ОДН на фоне ХОБЛ рекомендуется проведение НВЛ при наличии следующих признаков [159]:
  
  Симптомы и признаки ОДН:
  
  * Выраженная одышка в покое;
  * Частота дыхания > 24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс;
  
  Признаки нарушения газообмена:
  
  * РaCO2> 45 мм рт.ст., pH< 7,35;
  
  * PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.
  
  *Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)*
  
  (2)
  
  * Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НВЛ не приводит к улучшению состояния [162].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  (3)

Правильный ответ: СРБ ≥ 10мг/л

• СРБ ≥ 10мг/л

  * Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л [148,149].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторзащищённые пенициллины и респираторные фторхинолоны

• ингибиторзащищённые пенициллины и респираторные фторхинолоны

  * В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин + клавулановая кислота, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) [151, 154, 195].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)*
  
  *Комментарии:* При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ 1 , частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую антибактериальную терапию
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)