Пульмонология - кейс 254 — задача № 254
Пациент, 55 лет, поступил планово в хирургическое отделение стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент, 55 лет, поступил планово в хирургическое отделение стационара.
Жалобы
* на одышку при умеренной физической нагрузке и в положении лежа
* на общую слабость
Анамнез заболевания
* На протяжении 20 лет страдает хроническим бронхитом.
* В течение последних лет стал отмечать появление одышки при умеренной физической нагрузке и в горизонтальном положении.
* Два года назад установлен диагноз наследственной прогрессирующей миодистрофии с поражением дыхательной мускулатуры.
* При очередном обследовании была выявлена несекретирующая макроаденома гипофиза, по поводу которой для проведения планового оперативного лечения пациент госпитализирован в хирургическое отделение.
* Какой-либо медикаментозной терапии не получает.
Анамнез жизни
* курит 30 лет по 15 сигарет в день, алкоголь не злоупотребляет
* работает в МВД, профессиональные вредности отрицает
* аллергологический анамнез: без особенностей
* наследственность не отягощена
Объективный статус
* Состояние относительно удовлетворительное.
* Сознание ясное, контактен.
* Рост 165 см, вес 90 кг. ИМТ=33.1 кг/м2. Окружность талии 106 см.
* Кожные покровы чистые, теплые, влажные, отмечается цианоз губ и кончика носа.
* При перкуссии легких - коробочный звук над всей поверхностью, в положении лежа в проекции нижней доли левого легкого тимпанит. При аускультации - дыхание жесткое, над областью тимпанита выслушиваются кишечные шумы. ЧДД 23 в мин. Sp0287%.
* Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона и диастолический дующий шум над легочной артерией. АД 115/65 мм рт. ст., пульс 94 в мин., ритмичный, симметричный.
* Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
* Физиологические отправления в норме.
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронхолитическим тестом
*Заключение:* выраженные рестриктивные нарушения вентиляционной способности легких, умеренный бронхоспазм, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,75.
Компьютерная томография органов грудной клетки
Костные структуры грудной клетки без травматической патологии. Инфильтративных изменений не определяется. Легочный рисунок усилен. Диффузный пневмофиброз. Корни легких незначительно расширены, структурные. Стенки бронхов утолщены. Свободный газ в плевральных полостях не визуализируется. Синусы свободны. Контур диафрагмы четкий, ровный. Левый купол диафрагмы приподнят. Средостение не расширено, не смещено. Тень сердца не расширена. Кальциноз дуги аорты.
Эхокардиография
*Заключение:* Склеротические изменения аорты. Камеры сердца не расширены. Миокард ЛЖ не утолщен. Глобальная сократимость левого желудочка не снижена (EF Simpson 61 %). Очевидных нарушений локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция 1 типа (нарушение расслабления миокарда левого желудочка). Миокард ПЖ утолщен, КДО ПЖ незначительно увеличен. ЛА незначительно расширена. Расчетное давление в легочной артерии 43 мм рт. ст. Пульмональная недостаточность 1 ст. Патологического количества жидкости в полости перикарда не обнаружено. Нижняя полая вена не широкая, спадается на вдохе менее 50%. Образований, тромбов в полостях сердца нет. Патологических шунтов тока крови нет.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
Результат: релаксация левого купола диафрагмы, отмечается снижение перфузии и вентиляции в левом легком с преобладанием в нижней доле (дистензионный дистелектаз?). Данных за тромбоэмболию легочной артерии нет.
КТ-ангиография легких
*Заключение:* данных за тромбоэмболию ветвей легочной артерии не получено.
Результаты лабораторного метода обследования
Определение газового состава артериальной крови
| Показатель (единицы измерения) | Норма | Результат |
| РaO2 [мм рт.ст.] | 80-100 | 50 |
| РaСO2 [мм рт.ст.] | 35-45 | 51 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Наследственная прогрессирующая миодистрофия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки; спирометрия с бронхолитическим тестом; эхокардиография
- компьютерная томография органов грудной клетки
Для определения патофизиологических нарушений при развитии дыхательной недостаточности необходимо проведение дополнительных исследований: спирометрии с бронхолитическим тестом, бодиплетизмографии и диффузионного теста, КТ органов грудной клетки, эхокардиографии, пробы с кислородом.
Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. / под ред. А.Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтера, 2017 – Т.3.
(1) - спирометрия с бронхолитическим тестом
Для определения патофизиологических нарушений при развитии дыхательной недостаточности необходимо проведение дополнительных исследований: спирометрии с бронхолитическим тестом, бодиплетизмографии и диффузионного теста, КТ органов грудной клетки, эхокардиографии, пробы с кислородом.
Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. / под ред. А.Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтера, 2017 – Т.3
(1) - эхокардиография
Для определения патофизиологических нарушений при развитии дыхательной недостаточности необходимо проведение дополнительных исследований: спирометрии с бронхолитическим тестом, бодиплетизмографии и диффузионного теста, КТ органов грудной клетки, эхокардиографии, пробы с кислородом.
Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. / под ред. А.Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтера, 2017 – Т.3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение газового состава артериальной крови
- определение газового состава артериальной крови
Определение газового состава артериальной крови позволяет уточнить степень хронической дыхательной недостаточности.
Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. / под ред. А.Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтера, 2017 – Т.3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Наследственная прогрессирующая миодистрофия
- Наследственная прогрессирующая миодистрофия
У данного пациента ведущая причина развития и прогрессирования хронической дыхательной недостаточности - наследственная прогрессирующая миодистрофия с поражением дыхательной мускулатуры и формированием синдрома слабости дыхательной мускулатуры. Об этом свидетельствуют данные анамнеза, функции внешнего дыхания и компьютерной томографии органов грудной клетки.
Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. / под ред. А.Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтера, 2017 – Т.3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Показатели: Sp0286%, РaO2 50 мм рт. ст., РaСO2 51 мм рт. ст. указывают на 2 степень дыхательной недостаточности.
Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. / под ред. А.Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтера, 2017 – Т.3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперкапнической (вентиляционной)
- гиперкапнической (вентиляционной)
Нарушение функции «дыхательной помпы» относится к вентиляционной дыхательной недостаточности.
Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. / под ред. А.Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтера, 2017 – Т.3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценка нутритивного статуса
- оценка нутритивного статуса
Шкала оценки риска послеоперационной дыхательной недостаточности включает все перечисленное, кроме оценки нутритивного статуса.
Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью. Общероссийская общественная организация Федерация анестезиологов-реаниматологов России, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кислородотерапия
- кислородотерапия
Главной задачей лечения дыхательной недостаточности является обеспечение нормальной оксигенации организма.
Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. / под ред. А.Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтера, 2017 – Т.3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: маска Вентури
- маска Вентури
Маска Вентури признана наиболее эффективным и безопасным способом доставки кислорода у больных с гиперкапнической формой дыхательной недостаточности.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 – С.691-704
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптимизировать дыхательную функцию
- оптимизировать дыхательную функцию
Крайне важно оптимизировать дыхательную функцию пациента перед операцией. Пациентам со сниженным респираторным резервом целесообразно проведение периоперационной терапии в виде неинвазивной вентиляции легких, применения ручных и инструментальных методов стимуляции и облегчения откашливания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/index.html[Клинические рекомендации. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Общероссийская общественная организация
Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2018г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочных; проведения длительной респираторной поддержки
- легочных; проведения длительной респираторной поддержки
Пациент с сопутствующей патологией легких находятся в группе повышенного риска развития легочных осложнений и нуждается в длительной респираторной поддержке.
Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью. Общероссийская общественная организация Федерация анестезиологов-реаниматологов России, 2018г.
(1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/index.html[Клинические рекомендации. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Общероссийская общественная организация
Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2018г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционной
- ингаляционной
У пациентов с нейромышечными заболеваниями со сниженной респираторной функцией, следует избегать проведения общей анестезии с выключением сознания, отдавая, по возможности, предпочтение методам регионарной анестезии. У пациентов с нейромышечными заболеваниями тотальная внутривенная анестезия, по сравнению с ингаляционной, имеет значительные преимущества.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/index.html[Клинические рекомендации. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Общероссийская общественная организация
Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2018г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перевод в палату, минуя ОРИТ
- перевод в палату, минуя ОРИТ
Все пациенты с нейромышечными заболеваниями независимо от объема хирургического вмешательства и длительности анестезии в послеоперационный период должны наблюдаться в ОРИТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/index.html[Клинические рекомендации. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Общероссийская общественная организация
Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2018г.]
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)