Лечебное дело - кейс 662 — задача № 662
К врачу-терапевту участковому обратился пациент 50 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратился пациент 50 лет.
Жалобы
на
* периодически беспокоящую сухость во рту,
* онемение и жжение в стопах.
Анамнез заболевания
* в течение полугода беспокоят онемение и жжение в стопах,
* накануне обращения появилась боль в правой ноге при ходьбе более 300 м.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает строителем.
* Около 3 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, получает пероральную сахароснижающую терапию (метформин 2000 мг в сутки, алоглиптин 25 мг в сутки). Мониторинг гликированного гемоглобина и биохимического анализа крови проводился более года назад.
* Около года отмечается повышение артериального давления до 165/100 мм рт.ст., регулярной гипотензивной терапии не получает.
* Перенесённые заболевания: простудные.
* Наследственность: у деда сахарный диабет 2 типа.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение.
* Питание включает продукты с большим количеством простых углеводов и животных жиров.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост – 177 см, масса тела – 105 кг, индекс массы тела – 33,5 кг/м2, температура тела – 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, периферических отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 165/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Кожные покровы правой стопы бледные, холодные на ощупь, пульсация тыльной артерии правой стопы снижена. На дистальной фаланге безымянного пальца правой стопы язвенный дефект 0,5×0,5 см без гнойного отделяемого, без эритемы. Снижена тактильная и болевая чувствительность правой стопы. ЛПИ-0,8.
Результаты лабораторных методов обследования
Гликированный гемоглобин (HbA1c)
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 9,3%.
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Общий белок, г/л | 74,3 |
| 66,0-83,0 | Билирубин, мкмоль/л | 14,5 |
| 5,0-21,0 | Мочевина, ммоль/л | 6,1 |
| 2,5-6,4 | Общий холестерин, ммоль/л | 7,5 |
| 0,0-5,3 | ЛПНП, ммоль/л | 5,9 |
| 2,3-5,1 | ЛПВП, ммоль/л | 0,6 |
| 0,72-1,63 | Триглицериды, ммоль/л | 4,2 |
| 0,65-3,61 | Креатинин, мкмоль/л | 85 |
| 58,0-96,0 | CKD-EPI | 91,6 мл/мин/1,73 м2 |
| АСТ, Ед/л | 21 | |
| 0,0-34,0 | АЛТ, Ед/л | 28 |
| 0,0-31,0 | Глюкоза, ммоль/л | 8,8 |
| 3,5-6,1 | Калий, ммоль/л | 4,5 |
| 3,4-5,3 | === |
Бактериологическое исследование отделяемого раны
Выявлен рост S.aureus 104 КОЕ/мл.
Суточное мониторирование уровня глюкозы
Отмечается колебание суточной гликемии от 8,8 до 17,3 ммоль/л.
Анализ мочи на суточную глюкозурию
Глюкоза, суточная экскреция – 6,9 ммоль/сут (норма < 2,8 ммоль/сут).
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковая допплерография нижних конечностей
Атеросклероз артерий нижних конечностей со стенооклюзирующим поражением, стеноз передней большеберцовой артерии до 70%, кровоток магистральный измененный.
Рентгенография стоп
Костно-деструктивных изменений не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сахарный диабет 2 типа. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Язвенный дефект IV пальца правой стопы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: гликированный гемоглобин (HbA1c); биохимический анализ крови; бактериологическое исследование отделяемого раны
- гликированный гемоглобин (HbA1c)
Мониторинг гликированного гемоглобина проводится 1 раз в 3 месяца. При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных ФР вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2) - биохимический анализ крови
Мониторинг биохимического анализа крови проводится 1 раз в год. При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных ФР вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 48.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2) - бактериологическое исследование отделяемого раны
Рекомендуется проведение всем пациентам с синдромом диабетической стопы бактериологического исследования тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, что позволит выбрать оптимальный метод борьбы с раневой инфекцией и избежать необоснованного назначения антибиотиков. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стрептококка.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 118.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковая допплерография нижних конечностей; рентгенография стоп
- ультразвуковая допплерография нижних конечностей
Пациенту с подозрением на заболевание артерий нижних конечностей рекомендовано проводить диагностику ишемии конечности с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ).
Клинические рекомендации «Синдром диабетической стопы», 2015 г.
Клинические рекомендации «Синдром диабетической стопы», 2015 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск. 2021, страницы 92-93.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2) - рентгенография стоп
Рекомендовано проведение рентгенографии стоп и голеностопных суставов в двух проекциях всем больным с синдромом диабетической стопы. Рентгенография остается основным методом оценки состояния костей и суставов, позволяющим с высокой достоверностью определять очаги остеолиза (остеомиелит).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск. 2021, страницы 118.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Язвенный дефект IV пальца правой стопы
- Сахарный диабет 2 типа. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Язвенный дефект IV пальца правой стопы
Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы установлена на основании данных анамнеза (сахарный диабет 2 типа, курение, боль в правой ноге при ходьбе более 300 м, жалобы на жжение и онемение в стопах в течение предшествующего полугода), объективного осмотра (кожные покровы правой стопы бледные, прохладные, пульсация тыльной артерии правой стопы снижена, снижена тактильная и болевая чувствительность), данных инструментального обследования (признаки стеноза при ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей, ЛПИ - 0,8).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 118-119
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7,5
- 7,5
Средний возраст пациента, наличие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c < 7,5%.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 20.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Артериальная гипертензия 2 степени., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Ожирение 1 степени.
- Артериальная гипертензия 2 степени., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Ожирение 1 степени.
Степень артериальной гипертензии 2 (САД 160-179 или ДАД 100-109 мм рт.ст), очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления (165/95 мм рт.ст.), наличием сахарного диабета и факторов риска (гиперлипидемия, общий холестерин – 7,5 ммоль/л). Индекс массы тела 33,5 кг/м2 соответствует ожирению 1 ст.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом." Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 126, 80
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения, уменьшение массы тела, гипокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ношение разгрузочного башмака
- отказ от курения, уменьшение массы тела, гипокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ношение разгрузочного башмака
Всем пациентам с сахарным диабетом и избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. До заживления язвенного дефекта стопы: ношение разгрузочного башмака.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом." Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 94, 30, 121.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: добавить базальный инсулин
- добавить базальный инсулин
При отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций рекомендована инсулинотерапия.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск. 2021, страницы 38-40.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обработка раны и консультация сосудистого хирурга
- обработка раны и консультация сосудистого хирурга
Пациенты с язвенными дефектами, гемодинамически значимыми стенозами и окклюзией артерий нижних конечностей нуждаются по показаниям в ангиохирургическом вмешательстве. Антибактериальная терапия не показана (выявлен рост S.aureus 104 КОЕ/мл, тогда как клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стрептококка)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск. 2021, страницы 120-121, 91.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. Оценивается темп снижения HbA1c.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 34, 39.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить алоглиптин, интенсифицировать и оптимизировать инсулинотерапию
- отменить алоглиптин, интенсифицировать и оптимизировать инсулинотерапию
При отсутствии достижения целевых значений HbA1c за 3-6 месяцев (HbA1c 9%, целевой уровень HbA1c >7,5%), у пациента, который получает метформин, алоглиптин и инсулин, необходима оптимизация и интенсификация инсулинотерапии в зависимости от индивидуального профиля гликемии, а также отмена алоглиптина (комбинация алоглиптина и инсулина короткого действия считается нерациональной).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск. 2021, страницы 38-40, 45.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регулярном посещении кабинета диабетической стопы
- регулярном посещении кабинета диабетической стопы
Профилактика образования язвенных дефектов в области стопы заключается в регулярном посещении кабинета диабетической стопы.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 125.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
У пациента с сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии необходимо осматривать места инъекции инсулина не реже 1 раза в 6 месяцев
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)