Лечебное дело - кейс 661 — задача № 661
Больная Т., 75 лет, пенсионерка, обратилась к участковому терапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Т., 75 лет, пенсионерка, обратилась к участковому терапевту
Жалобы
* на одышку и боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при обычной физической нагрузке, проходящие в покое,
* слабость, повышенную утомляемость,
* боли в эпигастрии после еды, уменьшающиеся после приема антацидных препаратов,
* повышение АД несмотря на медикаментозную терапию
Анамнез заболевания
Около 30 лет отмечает повышение АД максимально до 170/90 мм рт.ст., по поводу чего был назначен капотен, от приема которого пациентка в последующем вынуждена была отказаться в связи с развившимся отеком Квинке. Около 20 лет назад впервые появились эпизоды сжимающих болей за грудиной в ответ на нагрузку. Наблюдалась у кардиолога, выполняла рекомендации, однако постепенно снизилась толерантность к нагрузке. В настоящее время получает валсартан 80 мг 2 р/д, бисопролол 2,5 мг утром, розувастатин 20 мг вечером, аспирин 75 мг вечером. Также в течение длительного времени отмечает появление болей в области эпигастрия, возникающих через 30-50 мин после приема пищи, особенно острой, уменьшающихся после приема альмагеля. Со слов больной, полгода назад было рекомендовано обследование: серологическая диагностика на Helicobacter pylori с последующим решением вопроса о проведении стандартной трехкомпонентной эрадикационной терапии. От обследования и дальнейшего лечения пациентка отказалась, принимала только антациды «по требованию». Настоящее ухудшение около 2-х недель, когда участились боли в эпигастрии, усилилась изжога.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Работала стоматологом, в настоящее время на пенсии
* Вредные привычки отрицает
* Аллергологический анамнез: отек Квинке на прием капотена
* Семейный анамнез: Отец больной умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца. Мать страдала ГБ, умерла в 60 лет от ОССН.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 94 кг, ИМТ 32,5 кг/м2. Кожные покровы бледные. Симметричные отеки стоп, голеностопных суставов. T тела 36,20С. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 22 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с притуплением с двух сторон ниже углов лопаток. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту. АД - 160/85 мм рт.ст. Пульс 70 ударов в минуту. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии, там же – положительный симптом Менделя. Живот умеренно вздут по ходу толстого кишечника. Размеры печени: 10x9x8 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Диурез в норме. Отмечает склонность к запорам.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы | Ед.изм.|Результат |
| Гемоглобин | 120,0 - 150,0 | г/л | 127 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | % | 43 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | *109/л | 8,7 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | *1012/л | 5,00 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | *109/л | 210 |
| Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 | % | 339 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | % | 34 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | % | 6 |
| Гранулоциты | 42,00 - 80,00 | % | 50 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | % | 52 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | % | 0 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | % | 0 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | мм/ч | 15 |
| === |
Дыхательный уреазный тест на H.pylori
Дыхательный уреазный тест на H.pylori резко положительный ({plus}++{plus})
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
*Заключение:* Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 в мин. ЭОС отклонена влево. В отведениях I, aVL, V5-V6 регистрируются косонисходящая депрессия ST и отрицательный асимметричный зубец Т.
ЭГДС
В желудке слизь. Слизистая желудка гиперемирована, имеются геморрагии, преимущественно в антральном отделе. Взята биопсия слизистой оболочки (5 шт).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., неконтролируемая АГ, риск ССО очень высокий. ХСН IIБ ст., II ФК NYHA. Хронический Н.рylory – ассоциированный гастрит. Ожирение 1 ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; дыхательный уреазный тест на H.pylori
- клинический анализ крови
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1) - дыхательный уреазный тест на H.pylori
Инфекция H. pylori признана независимым фактором риска образования язв при приеме НПВС. Эрадикацию H. pylori обязательно назначают больным, при лечении которых планируют длительное применение НПВС и аспирина.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, 2018
(1)
Референсными методами диагностики инфекции H. pylori служат дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С, и определение антигена H. pylori в кале лабораторным способом
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в покое; ЭГДС
- ЭКГ в покое
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1) - ЭГДС
Методы диагностики хронического гастрита:
* эндоскопический с обязательной морфологической оценкой 5 биоптатов
* диагностика Helicobacter pylori
* определение кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия)
* рентгенологический.
Показания к проведению эндоскопического исследования органов ЖКТ включают: наличие клинических признаков заболевания органов пищеварения, необходимость дифференциальной диагностики, контроль эффективности терапии. Пациентам из групп риска эндоскопическое исследование необходимо проводить в рамках скрининговых профилактических осмотров. При этом оценивают эндоскопические и морфологические изменения. При локализации язвы в желудке в обязательном порядке проводят биопсию с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что позволяет исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Палевская, С. А. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта / С. А. Палевская, А. Г. Короткевич. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-7751-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., неконтролируемая АГ, риск ССО очень высокий. ХСН IIБ ст., II ФК NYHA. Хронический Н.рylory – ассоциированный гастрит. Ожирение 1 ст
- ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., неконтролируемая АГ, риск ССО очень высокий. ХСН IIБ ст., II ФК NYHA. Хронический Н.рylory – ассоциированный гастрит. Ожирение 1 ст
У больной имеются анамнестические данные о предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 160/90 мм рт.ст. на фоне комбинированной антигипертензивной терапии– критерий АГ, очень высокого риска.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020
(1)
т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС, проявляющаяся типичными ангинозными приступами при уровне физической нагрузки, соответствующей II ФК.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
и ХСН, проявляющаяся в покое признаками застоя по большому и малому кругам кровообращения, что соответствует IIБ ст.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
(2)
С помощью ЭГДС и дыхательного уреазного теста определен диагноз хронического гастрита. В контексте длительного приема НПВП по поводу ИБС у данной пациентки нельзя исключить роль НПВП в развитии хронического гастрита.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СН-пФВ (СН с промежуточной ФВ)
- СН-пФВ (СН с промежуточной ФВ)
ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (ХСНпФВ) – характерно умеренное снижение сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ = 40-49% (Европейские рекомендации 2016 года).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин, кларитромицин, омепразол
- амоксициллин, кларитромицин, омепразол
Терапией первой линии для эрадикации H. pylori служит стандартная тройная терапия, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки)
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статины
- статины
Оптимальная медикаментозная терапия означает как минимум 1 препарат для устранения ишемии/стенокардии плюс препараты для профилактики событий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ангионевротического отека в анамнезе
- ангионевротического отека в анамнезе
АРА рекомендуются пациентам с симптомами СН, неспособных переносить иАПФ (пациенты также должны принимать бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты) для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти по сердечно- сосудистой причине.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Под «непереносимостью» иАПФ следует понимать: наличие индивидуальной непереносимости (аллергии), развитие ангионевротического отека, кашля. Нарушение функции почек, развитие гиперкалиемии и гипотонии при лечении иАПФ в понятие «непереносимость» не входит и может наблюдаться у пациентов с ХСН с одинаковой частотой как при применении иАПФ, так и АРА
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дозированных, тщательно спланированных физических аэробных нагрузок и диеты с ограничением животных жиров
- дозированных, тщательно спланированных физических аэробных нагрузок и диеты с ограничением животных жиров
При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХС-ЛНП менее 1,4
- ХС-ЛНП менее 1,4
Целями лечения у пациентов очень высокого риска является уровень ХС-ЛНП менее 1,4 ммоль/л.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устранение симптомов стенокардии и предотвращение неблагоприятных сердечно-сосудистых событий
- устранение симптомов стенокардии и предотвращение неблагоприятных сердечно-сосудистых событий
Фармакологическое лечение у пациентов с ИБС преследует две основные цели: устранение симптомов и предотвращение сердечно-сосудистых событий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: H. pylori
- H. pylori
Инфекция H. pylori признана независимым фактором риска образования язв при приеме НПВС.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием ингибиторов протоновой помпы
- прием ингибиторов протоновой помпы
Применение ингибиторов протоновой помпы рекомендуется всем пациентам, получающим тройную антитромботическую терапию, а также у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений (язвенная болезнь или желудочно- кишечное кровотечение в анамнезе, хроническое использование нестероидных противовоспалительных средств или кортикостероидов, как минимум 2 из следующих признаков — возраст ≥65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфицирование Helicobacter Pylory, хроническое употребление алкоголя) (по показанию профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)