Кардиология - кейс 107 — задача № 107
Мужчина 85 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был госпитализирован в кардиологический стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 85 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был госпитализирован в кардиологический стационар.
Жалобы
* На повышение артериального давления до 160/90 мм рт. ст., с эпизодами резкого его снижения до 90/70 мм рт. ст., одышку и общую слабость;
* на эпизодическое ощущение перебоев в работе сердца.
Анамнез заболевания
Много лет страдает гипертонической болезнью с максимальным АД до 180/110 мм рт. ст., адаптирован к 140/80 мм рт. ст. Сахарный диабет, туберкулез отрицает. Много лет ощущает перебои в работе сердца – вид не известен.
В январе 2016 г проведена коронароангиография, выявлен 55% стеноз ПМЖА.
Постоянно принимает: арифон-ретард 1,5 мг, верошпирон 25 мг, амлодипин 5 мг, лозартан 50 мг, аллопуринол 100 мг, розувастатин 20 мг. На фоне проводимого лечения периодически повышается АД до 160-170/90 мм рт. ст.
Настоящее ухудшение общего состояния около 2-х недель, когда появилась слабость при выполнении ежедневных дел (привычные физические нагрузки), ощущение перебоев в работе сердца, а также скачки артериального давления. Сегодня утром слабость резко наросла, вплоть до пресинкопального состояния, по поводу чего решил вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально;
* пенсионер;
* перенесённые заболевания: много лет назад выявлен хронический гастрит. Регулярно наблюдается у районного гастроэнтеролога, контролирует все необходимые анализы и гастроскопию ежегодно. Наследственность: отец умер от рака предстательной железы в 70 лет, мать – много лет фибрилляция предсердий, ишемический инсульт в 72 года – причина смерти;
* аллергоанамнез: аллергии на лекарственные средства не выявлялось;
* вредные привычки: курит, алкоголь – не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 1,85 м, вес 114 кг, индекс массы тела 33 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – жесткое дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий – 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм неправильный, ЧСС около 92 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Пастозность голеней и стоп.
Результаты обследования
Электрокардиография
Измерение артериального давления на обеих руках
Артериальное давление на правой руке 90/70 мм рт.ст., на левой руке - 95/70 мм рт.ст.
Определение международного нормализованного соотношения
Международное нормализованное соотношение – 1,1 (норма 0,8-1,15)
Определение гликированного гемоглобина
Гликированный гамоглобин – 6,5% (норма)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Фибрилляция предсердий
Во время проведения чреспищеводной эхокардиографии
Во время проведения чреспищеводной эхокардиографии пациент внезапно потерял сознание на 30 секунд, артериальное давление упало до 60/40 мм рт.ст., пульс – аритмичный, с частотой желудочковых сокращений около 128 в минуту.
После выписки из стационара
После выписки из стационара пациенту был назначен соталол в дозе 80 мг 2 раза в день, с последующим увеличением дозы до 320 мг в сутки в связи с частыми (1-2 раза в неделю) пароксизмами фибрилляции предсердий с эпизодами гипотонии и снижением фракции выброса левого желудочка (менее 40%).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографию; измерение артериального давления на обеих руках
- электрокардиографию
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами ТП и ФП.
Класс рекомендаций I, уровень доказательности
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г. - измерение артериального давления на обеих руках
При обследовании пациентов с ФП и ТП рекомендована оценка наличия признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения.
Класс рекомендаций I, уровень доказательности A
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализация в отделение интенсивной терапии
- госпитализация в отделение интенсивной терапии
Пациент с выявленным на электрокардиографии пароксизмом фибрилляции предсердий неизвестной давности и клиническими проявлениями нестабильности гемодинамики (общая слабость, эпизод пресинкопального состояния) нуждается в экстренной госпитализации.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибрилляции предсердий
- фибрилляции предсердий
С учетом наличия жалоб пациента на повышение артериального давления с эпизодами гипотонии, ощущение перебоев в работе сердца, общую слабость; длительный анамнез гипертонической болезни, которая может привести к гипертрофии левых отделов сердца, с последующим возникновением фибрилляции предсердий; неритмичный пульс и гипотония при объективном исследовании; признаков фибрилляции предсердий на электрокардиограмме можно предположить, что тяжесть состояния пациента обусловлена мерцательной аритмией.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: объем левого предсердия
- объем левого предсердия
Восстановление синусового ритма целесообразно при: нарушении гемодинамики, недавно возникшей фибрилляции предсердий (до 6 мес) и отсутствии дилатации левого предсердия и сохранении нормальной сократимости миокарда.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
Глава 13.7. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чреспищеводную эхокардиографию
- чреспищеводную эхокардиографию
Рекомендована чреспищеводная эхокардиография, в случае принятии решения о плановом восстановлении синусового ритма (медикаментозной или электрической кардиоверсии) у больных ФП/ТП продолжительностью более 48 часов (либо при ФП/ТП неизвестной давности), не получавших терапию АВК в течение 3 недель с достижением целевых значений МНО.
Класс рекомендаций I, уровень доказательности А
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокая скорость кровотока в ушке левого предсердия (>20 cм/сек)
- высокая скорость кровотока в ушке левого предсердия (>20 cм/сек)
К факторам, ассоциированным с высоким риском ишемического инсульта и системных эмболий у больных с фибрилляцией и/или трепетанием предсердий относят определяемые с помощью чреспищеводной эхокардиографии: тромбоз левого предсердия и УЛП, осложнённые бляшки в аорте, высокая (IV) степень спонтанного эхоконтрастирования, а также низкая скорость кровотока в ушке ЛП (≤ 20 см/сек).
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренная электрическая кардиоверсия
- экстренная электрическая кардиоверсия
При фибрилляции предсердий, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики, и в случае неэффективности или невозможности медикаментозной терапии, направленной на уменьшение частоты ритма желудочков, а также при неэффективности или невозможности лекарственной кардиоверсии рекомендована экстренная электрическая кардиоверсия
Уровень убедительности рекомендаций -I (уровень достоверности доказательств– A)
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пропафенон
- пропафенон
Не рекомендовано назначение антиаритмических препаратов I класса (лаппаконитина гидробромид, пропафенон, диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин и др.) больным со структурными заболеваниями сердца, со сниженной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 40% и менее), с любыми проявлениями сердечной недостаточности, а также при гипертрофии миокарда левого желудочка, превышающей 15 мм по данным Эхо-КГ
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиоселективные бета-блокаторы, при их неэффективности – другие антиаритмические препараты
- кардиоселективные бета-блокаторы, при их неэффективности – другие антиаритмические препараты
При восстановлении синусового ритма пациенту необходимо назначить кардиоселективные b-блокаторы для контроля ЧСС, при развитии повторных эпизодов ФП возможно рассмотреть вопрос о профилактической антиаритмической терапии.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амиодарон
- амиодарон
Медикаментозная профилактика рецидивов ФП проводится путем регулярного длительного применения препаратов I класса (лаппаконитина гидробромид, пропафенон и др.) или/и при их эффективности III класса (амиодарон, сотатол, дронедарон).
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
Приложение Б4. Алгоритм профилактики рецидивов фибрилляции предсердий
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врач-кардиолог; 2
- врач-кардиолог; 2
Все пациенты, получающие пероральные антикоагулянты или антиаритмическую/ритмурежающую терапию, должны осматриваться кардиологом и контролировать функцию почек не реже чем раз в 6 месяцев.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
При плановых амбулаторных визитах к врачу рекомендовано обследование больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий, включающее в себя проведение электрокардиограммы в 12 отведениях, а также контроль общего и биохимического анализов крови, проведение суточного/многосуточного мониторирования электрокардиограммы, эхокардиографии, а также анализов крови на гормоны щитовидной железы не реже 1 раза в год.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)