Пульмонология - кейс 161 — задача № 161
Пациентка 50 лет, инженер. Доставлена в приемное отделение многопрофильной больницы бригадой скорой помощи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 50 лет, инженер. Доставлена в приемное отделение многопрофильной больницы бригадой скорой помощи
Жалобы
Подъем температуры до 39,6°С, боль в правом боку на вдохе, усиливающаяся при кашле; одышка в покое; выраженная общая слабость; кашель с отделением небольшого количества вязкой серой мокроты
Анамнез заболевания
Больна в течение четырех дней. После сильного переохлаждения появился потрясающий озноб, повысилась температура до 39,5°С, стала беспокоить одышка, со вчерашнего дня присоединились боли в грудной клетке при кашле, стала откашливать серого цвета мокроту в небольшом количестве.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, около 3 лет артериальная гипертензия 2 степени, лечения не получает, Два года назад холецистэктомия по поводу желчекаменной болезни.
* Курит до 10 сигарет в день (ИК 10 пачек/лет), алкоголь употребляет умеренно.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Контакта с профессиональными вредностями нет.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* За пределы области за последний год не выезжала.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Лежит с приподнятым головным концом. Отмечается бледность кожных покровов, герпетические высыпания на губах, легкая цианотичность губ. Т=39°С, PS=102 в минуту, слабый. АД 80/50 мм рт. ст. Число дыханий 28 в минуту. При осмотре грудной клетки правая половина отстает при дыхании. Справа от угла лопатки выявлено притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, выслушивается бронхиальное дыхание, нежная крепитация, на ограниченном участке шум трения плевры. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул, диурез без особенностей.
Результаты обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *01**.**01**.**20* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 110,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 30,2 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 15,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 200,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 90,0 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 28,7 |
| Эозинофилы,% | 0 – 5 | 0 |
| Нейтрофилы | 1 - 6 | 11 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 69 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 18 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 2 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 46 |
Пульсоксиметрия
SрO2 87%
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
На рентгенограмме определяется интенсивное снижение прозрачности справа в нижней доле, правый корень бесструктурный, расширен.
Определение прокальцитонина
0,05 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Исследование крови на Д-димер
120 нг/мл (норма – менее 243 нг/мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная правосторонняя плевропневмония в нижней доле, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок. ДН 2 ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях; развернутый общий анализ крови; пульсоксиметрию
- обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
- отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
Тяжесть пневмонии по шкале SMRT-CO – 5 баллов (SpO2 87%, АД 80/50 мм рт.ст., мультифокальная инфильтрация), т.е. риск высокий, что требует госпитализации в ОРИТ.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.6 Оценка тяжести и прогноза.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная правосторонняя плевропневмония в нижней доле, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок. ДН 2 ст
- Внебольничная правосторонняя плевропневмония в нижней доле, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок. ДН 2 ст
Диагноз ВП является определенным, т.к. имеется рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани в нижней доле правого легкого; клинические признаки а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t> 39,0°С); б) кашель с мокротой; плевральный болевой синдром в) физические признаки (крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); гипотония, тахипноэ, снижение сатурации кислорода, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. SрO2 87%. Острая ДН развивается в течение нескольких дней, часов. Дыхательная недостаточность – патологический синдром, при котором РаО2<60 мм рт. ст. и/или РаСО2 >45 мм рт. ст.
a| Стадия ОДН a| PaO2 мм рт.ст. a| SaO2 %
a| Норма a| ≥80 a| ≥95
a| I. a| 60-79 a| 90-94
a| II. a| 40-59 a| 75-89
a| III. a| <40 a| <75
Национальное руководство по пульмонологии под ред. А.Г.Чучалина, Раздел:Диагностика, 2017 г, Т.3, стр. 367-368.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимического анализа крови
- биохимического анализа крови
Обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявлено наличие острой ДН с SрO2 87% по данным пульсоксиметрии
- выявлено наличие острой ДН с SрO2 87% по данным пульсоксиметрии
При наличии острой ДН с SрO2< 90% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой ВП рекомендуется
исследование газов артериальной крови для адекватной оценки гипоксемии и нарушения КОС крови.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4.Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение первого часа
- в течение первого часа
При подозрении на тяжелую ВП назначение АМП является неотложным. Отсрочка c началом АБТ на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. В случае развития септического шока как осложнения ВП время начала АБТ целесообразно сократить до 1 часа.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.4.1. Антимикробная терапия.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллина/ клавуланата с азитромицином
- амоксициллина/ клавуланата с азитромицином
АБТ выбора у пациентов с тяжелой пневмонией без факторов риска инфицирования P. aeruginosa и предполагаемой/документированной аспирации является комбинация ИЗП, ЦС без антисинегнойной активности, РХ или эртапенема с макролидом; альтернативой - комбинация РХ с цефотаксимом или цефтриаксоном.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.4 Лечение госпитализированых пациентов.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72 часа
- 48-72 часа
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.4 Лечение госпитализированных пациентов.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидов и антикоагулянтов
- глюкокортикостероидов и антикоагулянтов
Целесообразность назначения ГКС рассматривается в первую очередь при тяжелой ВП, осложненной СШ. При прогрессирующем системном воспалении, возникшем в результате инфекции и сопровождающемся развитием органных нарушений, ГКС способствуют ограничению его деструктивного влияния с помощью различных геномных и негеномных эффектов. Всем пациентам с тяжелой ВП показано назначение парентеральных антикоагулянтов.
(Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.4 Лечение госпитализированых пациентов)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение температуры, уменьшение общей слабости и выраженности кашля
- снижение температуры, уменьшение общей слабости и выраженности кашля
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.4 Лечение госпитализированых пациентов.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сатурация SрO2 - 87%
- сатурация SрO2 - 87%
Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО2
< 55 мм рт.ст.или SрO2< 88% (при дыхании воздухом).
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.4.2. Респираторная поддержка.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-2 месяцев
- 1-2 месяцев
Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомови лабораторных изменений. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде
локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка. Эти изменения могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)