Неврология - кейс 428 — задача № 428
Женщина 63 лет госпитализирована бригадой СМП с подозрением на ишемический инсульт.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 63 лет госпитализирована бригадой СМП с подозрением на ишемический инсульт.
Жалобы
Активно не предъявляет.
Анамнез заболевания
По словам мужа, заболела остро, около 2 часов назад, когда стала заговариваться, вести себя неадекватно, проявляла агрессию, перестала узнавать родственников. Однако уже около двух лет у пациентки отмечался сниженный фон настроения, снизилась память. Последние полгода изменилась походка.
Анамнез жизни
Не курит, алкоголем не злоупотребляет. На пенсии 6 лет. Ранее работала медсестрой. Со слов мужа наблюдалась у психиатра по поводу астено-депрессивного синдрома.
Объективный статус
При поступлении: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы: выраженная мраморность кожи, особенно в дистальных отделах. Нормостеническое телосложение, нормального питания. Рост 168, вес – 52 кг. Температура тела 36,20С, АД 120/60 мм рт.ст., пульс 78 уд в мин, ритмичный, тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, ритмичное. ЧДД 18 в мин.
Неврологический статус: сознание ясное, контакту доступна, нить разговора не удерживает, возбуждена, манерна, при беседе флиртует с врачом, "строит глазки", капризна, демонстративна. На вопросы отвечает в целом по существу, но не полно, путается в ответах. Ориентирована не полностью: правильно называет место, где находится, но настоящую дату и свой возраст называет неверно. Сведения о себе сообщает непоследовательно, отрывочно, отмечаются персеверации. Менингеальных симптомов нет. Зрачки узкие неправильной формы, реакция на свет снижена, на аккомодацию сохранена. Подвижность глазных яблок сохранена. Косоглазия нет. Сглажена правая носогубная складка. Небный и глоточный рефлексы сохранены. Легкая девиация языка вправо. Мышечная сила в конечностях удовлетворительная, однако в пробе Барре быстрее опускает правые конечности. Сухожильные рефлексы D>S, высокие, зоны расширены. Симптом Бабинского справа. Брюшные рефлексы снижены с двух сторон. На болевые раздражители реагирует одинаково с двух сторон. Походка изменена по типу лобной дисбазии.
Результаты обследования
МРТ головного мозга
При МРТ головного мозга выявлены множественные мелкие гиперинтенсивные в Т2 ВИ очаги в белом веществе больших полушарий, внутренняя и наружная гидроцефалия.
Результаты обследования
Люмбальная пункция
| *Наименование* | *Норма* | *Результат* |
| Цвет | бесцветный | бесцветный |
| прозрачность | прозрачный | прозрачный |
| Глюкоза | 2,77 – 3,85 ммоль/л | 3,0 ммоль/л |
| Хлориды | 118-133 ммоль/л | 120 ммоль/л |
| Белок | 0,12-0,34 г/л | 0,45 г/л |
| Цитоз | 1-5 кл в мкл | 35 кл в мкл (34 лимфоциты, 1 - моноцит) |
| Серологический анализ ликвора: РМП:4+, титр 1:16, ИФА коэффициент позитивности 16,7 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Нейросифилис - прогрессирующий паралич
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: центрального правостороннего
- центрального правостороннего
Для центрального пареза характерно сочетание симптомов в виде снижения мышечной силы, повышения сухожильных рефлексов, появления патологических рефлексов. При незначительном снижении мышечной силы выявляется более быстрое опускание конечностей в пробе Барре.
В данном случае у пациентки отмечается повышение сухожильных рефлексов справа, симптом Бабинского справа (что является патологическим рагибательным рефлексом) и в пробе Барре больная быстрее опускает правые конечности. Данная симптоматика указывает на наличие правостороннего центрального гемипареза
Ссылка: Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, 2004. Глава 4. Произвольные движения и их нарушения. С. 68
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аргайла Робертсона
- Аргайла Робертсона
Узкие зрачки со сниженной реакцией на свет и сохранной реакцией на аккомодацию характерны для симптома Аргайла Робертсона
Ссылка: Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Глава 7 Расстройства функции черепных нервов. С.110
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга
- МРТ головного мозга
Учитывая острое нарастание неврологической симптоматики пациентке показано проведение нейровизуализации, которая позволяет выявить и провести дифференциальную диагностику поражения головного мозга.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейросифилиса
- нейросифилиса
Исключение нейросифилиса показано при наличии когнитивных нарушений неясной этиологии, в сочетании с положительными трепонемными или нетрепонемными тестами крови.
Ссылка: Неврология. Справочник практического врача. Штульман Д.Р., Левин О.С., 6-е издание, 2018г, VI Неврологические расстройства при интоксикациях, инфекционных, паразитарных, соматических заболеваниях и беременности. Сифилис. 833
Хронические нейроинфекции. Ред: И.А.Завалишин, Н.Н.Спирин, А.Н.Бойко, С.С.Никитина. М.,2011, стр.261-292
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люмбальной пункции
- люмбальной пункции
У пациентов с когнитивными нарушениями, очаговой неврологической симптоматикой, множественным очаговым поражением головного мозга, положительными трепонемными тестами в крови необходимо проведение анализа ЦСЖ для исключения нейросифилиса.
Ссылка: Неврология. Справочник практического врача. Штульман Д.Р., Левин О.С., 6-е издание, 2018г, VI Неврологические расстройства при интоксикациях, инфекционных, паразитарных, соматических заболеваниях и беременности. Сифилис. С. 833
Хронические нейроинфекции. Ред: И.А.Завалишин, Н.Н.Спирин, А.Н.Бойко, С.С.Никитина. М.,2011, стр.261-292
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Нейросифилис - прогрессирующий паралич
- Нейросифилис - прогрессирующий паралич
У пациентки клиническая картина соответствует проявлениям прогрессирующего паралича (позднего сифилитического энцефалита): когнитивные нарушения, депрессия, симптом Аргайла- Робертсона, нарушения ходьбы, тазовые нарушения. При этом выявляются положительная реакция Вассермана в крови, положительные трепонемные и нетрепонемные тесты в ликворе на фоне воспалительных изменений ЦСЖ.
Ссылка: Неврология. Справочник практического врача. Штульман Д.Р., Левин О.С., 6-е издание, 2018г, VI Неврологические расстройства при интоксикациях, инфекционных, паразитарных, соматических заболеваниях и беременности. Сифилис. С.831 (параграф 1), 833 (параграф 3)
Хронические нейроинфекции. Ред: И.А.Завалишин, Н.Н.Спирин, А.Н.Бойко, С.С.Никитина. М.,2011, стр.261-292
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-20 лет
- 10-20 лет
Прогрессирующий паралич относится к поздним формам нейросифилиса и развивается через 10-20 лет после инфицирования.
Ссылка: Хронические нейроинфекции. Ред: И.А.Завалишин, Н.Н.Спирин, А.Н.Бойко, С.С.Никитина. М.,2011, стр.261-292
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение числа лимфоцитов
- увеличение числа лимфоцитов
К воспалительным изменениям в ликворе при нейросифилисе относятся лимфоцитарный цитоз>20/мкл и/или содержание белка >0,6 г/л
Ссылка: Неврология. Справочник практического врача. Штульман Д.Р., Левин О.С., 6-е издание, 2018г, VI Неврологические расстройства при интоксикациях, инфекционных, паразитарных, соматических заболеваниях и беременности. Сифилис. 833 (параграф 3)
Ссылка: Хронические нейроинфекции. Ред: И.А.Завалишин, Н.Н.Спирин, А.Н.Бойко, С.С.Никитина. М.,2011, стр.261-292
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неврологическом
- неврологическом
Лечение пациентов с клинически манифестными формами нейросифилиса проводится в условиях неврологического/психиатрического стационара в связи с необходимостью активного участия невролога/психиатра в лечении и наблюдении пациента, тяжестью его состояния и вероятностью усугубления или появления неврологической симптоматики на фоне антибактериальной терапии. Специфическое лечение назначается дерматовенерологом.
Ссылка: Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом. Москва – 2015. Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бензилпенициллин
- бензилпенициллин
Наиболее эффективный метод лечения нейросифилиса –высокие дозы бензилпенициллина. В/м введение препаратов не позволяет достичь терапевтической концентрации в ЦСЖ.
Ссылка: Неврология. Справочник практического врача. Штульман Д.Р., Левин О.С., 6-е издание, 2018г, VI Неврологические расстройства при интоксикациях, инфекционных, паразитарных, соматических заболеваниях и беременности. Сифилис. 833 (параграф 6)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенный
- внутривенный
Наиболее эффективный метод лечения нейросифилиса – внутривенное введение высоких доз пенициллина. Внутримышечное введение препаратов не позволяет достичь терапевтической концентрации в ЦСЖ.
Ссылка: Неврология. Справочник практического врача. Штульман Д.Р., Левин О.С., 6-е издание, 2018г, VI Неврологические расстройства при интоксикациях, инфекционных, паразитарных, соматических заболеваниях и беременности. Сифилис. 833 (параграф 6)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: доксициклин
- доксициклин
Альтернативным лечением при позднем нейросифилисе является применение доксициклина по 100 мг /сут 2 раза в течение 28 дней.
Ссылка: Хронические нейроинфекции. Ред: И.А.Завалишин, Н.Н.Спирин, А.Н.Бойко, С.С.Никитина. М.,2011, стр.261-292
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)