Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 80 — задача № 80
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная К., 35 лет находится в приемном покое краевой психиатрической больницы. В отделение поступила по скорой помощи в связи с наличием персонифицированных аффективно насыщенных бредовых идей, нарушений поведения с агрессией к окружающим. Психически больной себя не признает, от госпитализации отказывается. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; правомочности помещения К. в психиатрический стационар в недобровольном порядке; наличия потенциальной общественной опасности К.; оп...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная К., 35 лет находится в приемном покое краевой психиатрической больницы. В отделение поступила по скорой помощи в связи с наличием персонифицированных аффективно насыщенных бредовых идей, нарушений поведения с агрессией к окружающим. Психически больной себя не признает, от госпитализации отказывается. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; правомочности помещения К. в психиатрический стационар в недобровольном порядке; наличия потенциальной общественной опасности К.; определения факторов, способствующих общественно опасному поведению К.; выбора эффективных мер превенции общественно опасных действий.
Жалобы
Жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Наследственность отягощена психическим заболеванием деда по линии матери, который неоднократно лечился у психиатра, совершил суицид. Психическое состояние К. изменилось в 13 лет, когда стала замкнутой, пропал интерес к обучению, проявляла холодность и черствость к родителям, увлеклась эзотерической литературой. С трудом окончила 9 классов общеобразовательной школы, безуспешно пыталась поступить в экономический колледж. В этот период появились идеи о собственной исключительности, наличии экстрасенсорных способностей - «читала мысли окружающих, могла навести порчу». Нарушился сон, отказывалась от еды, похудела. Возникали колебания настроения: бывала злобной, агрессивной, нападала на отца и сестру. 14.06.2007г. избила сестру и мать, госпитализирована в психиатрический стационар. В приемном покое была возбуждена, тревожна. Кричала, что она «колдунья», «превратила себя в другого человека через ментальный канал». Испытывала «путаницу мыслей в голове, из-за которой трудно говорить». Контакт с ней был малопродуктивен из-за выраженных нарушений мышления в виде разорванности, паралогичности. После выписки непродолжительное время принимала назначенную терапию, пыталась устроиться на работу мойщицей посуды. Через полгода самостоятельно прекратила прием лекарств, состояние резко ухудшилось: стала напряженной, злобной, тревожной, нарушился сон, слышала собственный голос внутри головы. Голос говорил, что «вокруг все подстроено, это испытание», «люди, с которыми живет - не родственники и хотят причинить вред». Снова проявила физическую агрессию к матери и по скорой помощи была госпитализирована. На фоне лечения антипсихотическими препаратами состояние улучшилось. По данным психологического исследования «выявлены выраженные признаки структурных нарушений мыслительной деятельности в виде актуализации латентных признаков предметов, искажения обобщения, неадекватности ассоциативных связей, смысловых соскальзываний, снижения целенаправленности процессов мышления. Отмечено своеобразие восприятия и мышления, аффективная неустойчивость, недоверчивость, раздражительность, ригидность установок, склонность к построению трудно корригируемых концепций, внешне обвинительная направленность высказываний, реагирование агрессивными тенденциями». Была выписана с рекомендацией приема поддерживающей терапии, однако от лечения отказалась. В последующем неоднократно находилась на лечении в стационаре с продуктивной психопатологической симптоматикой, гетероагрессивным поведением. Госпитализации были длительными, в медицинской документации сделано *заключение* о фармакорезистентности имеющегося у К. психического расстройства. В 2015 г. оформлена 2-ая группа инвалидности. За больной было установлено диспансерное наблюдение, однако на прием к участковому психиатру она не являлась. После выписки в ноябре 2017 г. вновь отказалась от поддерживающей терапии, состояние ухудшилось: нарастали раздражительность, злобность, нарушился сон, проявляла агрессию к окружающим. Родители обратились с заявлением к участковому психиатру, в котором описали высказывания и поведение К., просили об освидетельствовании ее на дому и решении вопроса о госпитализации. При освидетельствовании психиатром на дому К. отказывалась от беседы с врачом, была тревожна, напряжена, озлоблена. Активно высказывала бредовые идеи преследования, отношения. Заявляла, что ее родные мать и отец умерли - люди, с которыми живет сейчас, «убили их, сейчас подделываются под ее настоящих родителей, чтобы использовать имеющиеся у нее способности в своих целях». Высказывала угрозы в адрес сестры и родителей. Критики к состоянию не было. По направлению психиатра бригадой скорой помощи была доставлена в психиатрический стационар.
Анамнез жизни
Старшая из 2-х детей в семье, раннее развитие протекало без особенностей. Обучение в школе начала с 7 лет, в начальных классах успевала удовлетворительно, в последующем возникли сложности в усвоении материала. Окончила 9 классов. Специальности не имеет. Не замужем, проживает с родителями и сестрой. Сменила несколько мест работы – была мойщицей посуды, санитаркой. На протяжении 10 лет не работает.
Объективный статус
Психическое состояние. Во время беседы крайне напряжена, тревожна. На вопросы отвечает быстро. Лицо маскообразное, голос мало модулирован. Речь напористая, непоследовательная. Заявила, что «мстит людям, которые называются ее родителями», потому что «не заботились обо мне в детстве...». Здесь же спонтанно заговорила о сестре, которая «вступает в сговор с врачами, возможно травит таблетками». О близких говорит враждебно, холодно, иногда с ненавистью - «все равно отомщу». Мышление ускоренного темпа, не продуктивное, паралогичное, с элементами разорванности. В высказываниях звучат бредовые идеи отношения, воздействия. Обманы чувств отрицает, не производит впечатление галлюцинирующей. Эмоционально неадекватна. В отделении напряженная, негативистичная, раздражительная. Постоянно находится на грани физической агрессии к соседкам по палате. Сохраняется напряженный аффект злобы. Себя считает психически здоровой - «мне надо устраиваться на работу, выйти замуж...». Критические и прогностические способности нарушены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Параноидная шизофрения
Простой тип шизофрении
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Параноидная шизофрения
- Параноидная шизофрения
О наличии заболевания свидетельствуют данные анамнеза о появлении у К. в подростковом возрасте патохарактерологического сдвига с изменением сферы интересов, замкнутостью, формированием повышенного интереса к эзотерической литературе, нарушением школьной адаптации, присоединением в последующем бредовых идей отношения, преследования, что стало причиной ее агрессивного поведения. Течение указанного психического расстройства сопровождалось формированием характерных для шизофренического процесса нарушений мышления (нецеленаправленность, паралогичность, непоследовательность, разорванность), эмоционально-волевых расстройств (эмоциональная неадекватность), а также нарушений критических способностей, нарастанием социальной дезадаптации. Диагностическое заключение подтверждается и результатами настоящего обследования, выявившего у К. наличие параноидной симптоматики, эмоциональной измененности, специфические нарушения мышления в виде нецеленаправленности, паралогичности, непоследовательности на фоне отсутствия критики к своему состоянию и поведению.
Данные характеристики имеющейся у К. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обоснованным
- обоснованным
Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи. Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия принимается врачом-психиатром по заявлению, содержащему сведения о наличии оснований для такого освидетельствования. Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.
Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением. К. находится под диспансерным наблюдением врача-психиатра.
Статья 23 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: без согласия больной
- без согласия больной
Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением. К. находится под диспансерным наблюдением врача-психиатра.
Часть 5 статьи 23 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: факт нахождения под диспансерным наблюдением участкового психиатра
- факт нахождения под диспансерным наблюдением участкового психиатра
Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением врача-психиатра. К. находится под диспансерным наблюдением врача-психиатра.
Часть 5 статьи 23 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: без санкции судьи
- без санкции судьи
В случаях, когда обследуемый находится под диспансерным наблюдением, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром самостоятельно. К. находится под диспансерным наблюдением врача-психиатра.
Часть 5 статьи 23, часть 1 статьи 24 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации К. в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке
- госпитализации К. в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке
Психическое состояние К. определяется наличием персекуторных бредовых идей отношения, воздействия с патологической мотивацией поведения, агрессией, наряду с характерными для шизофренического процесса нарушениями мыслительной деятельности. Критика к состоянию у нее отсутствует. К. высказывает угрозы физической расправы в адрес родителей и сестры. Особенности психического состояния К. свидетельствуют о том, что ее психиатрическое обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает ее непосредственную опасность для окружающих, что определяет возможность и целесообразность госпитализации К. в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без ее согласия.
Пункт а) статьи 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие тяжелого психического расстройства, обуславливающего непосредственную опасность для окружающих
- наличие тяжелого психического расстройства, обуславливающего непосредственную опасность для окружающих
В соответствии со статьей 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих.
Психическое состояние К. определяется наличием персекуторных бредовых идей отношения, воздействия с патологической мотивацией поведения, агрессией, наряду с характерными для шизофренического процесса нарушениями мыслительной деятельности. Критика к состоянию у нее отсутствует. К. высказывает угрозы физической расправы в адрес родителей и сестры. Особенности психического состояния К. свидетельствуют о том, что ее психиатрическое обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает ее непосредственную опасность для окружающих, что определяет возможность и целесообразность госпитализации К. в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без ее согласия.
Статья 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация
- в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация
Пребывание лица в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке продолжается только в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация.
Часть1 статьи 36 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации
- по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации
Выписка пациента, госпитализированного в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации.
Часть 3 статьи 40 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мерой предупреждения общественно опасного поведения больной
- мерой предупреждения общественно опасного поведения больной
Психическое состояние К. определяется наличием аффективно насыщенных бредовых идей отношения, воздействия с патологической мотивацией поведения, агрессией. Критика к состоянию у нее отсутствует. К. высказывает угрозы физической расправы в адрес сестры и родителей. Особенности психического состояния К. свидетельствуют о том, что психическое расстройство обусловливает ее непосредственную опасность для окружающих, Данный факт является основанием для применения мер профилактики общественно опасного поведения – госпитализации К. в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аффективно насыщенные бредовые идеи с патологической мотивацией поведения
- аффективно насыщенные бредовые идеи с патологической мотивацией поведения
Наличие в клинической картине психического расстройства персонифицированных бредовых идей является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для К. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Из описания психического состояния следует, что у нее имеется продуктивная психопатологическая симптоматика в виде аффективно насыщенных персонифицированных бредовых отношения, воздействия, сопровождающихся значительными изменениями эмоциональной сферы с нарушением контроля поведения и проявления эмоций; выраженным нарушением критических способностей.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное диспансерное наблюдение
- активное диспансерное наблюдение
Наличие стойких аффективно насыщенных бредовых идей, выраженных нарушений мышления и поведения при отсутствии критики к заболеванию, отказе от терапии определяют склонность К. к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за К. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)