Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 81 — задача № 81
Судебно-психиатрическая экспертиза
Подэкспертный Л., 39 лет. В связи с возбуждением уголовного дела (убийство, похищение человека, изнасилование) назначено проведение судебно-психиатрической экспертизы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Подэкспертный Л., 39 лет. В связи с возбуждением уголовного дела (убийство, похищение человека, изнасилование) назначено проведение судебно-психиатрической экспертизы.
Жалобы
* Слабость
* вялость
* раздражительность
* головные боли
Анамнез заболевания
Отец Л. злоупотреблял спиртными напитками, был вспыльчивым, бил жену, после развода «преследовал» ее, затем подкараулил в подъезде и нанес ножевые ранения мужчине, за которого собиралась выйти замуж. Мать подозрительная, конфликтная, не общалась с родственниками, верила в колдовство и магию, ездила по «бабкам» и целителям. Состоит на учете у психиатра с диагнозом «Шизофрения». Примерно 12 лет назад Л. изменился по характеру, стал подозрительным, считал, что сын рожден не от него, бросил работу, целыми днями «просто лежал дома». После развода он не участвовал в воспитании сына, не помогал, не интересовался его судьбой, ни разу не поздравил сына с днем рождения или с новым годом, ни разу не дал денег на жизнь своему сыну. Мать Л. указывала, что после расставания сына с супругой обнаружили «две кучки земли с кладбища», решила, что их принесла бывшая супруга Л., чтобы «свести их в могилу», в дальнейшем обращались к колдунам, которые сказали, что на подэкспертного «был наложен венец безбрачия». Отмечала, что бывшая супруга отнимала у Л. «мужскую силу», после чего «лечила его у бабушки», «были вынуждены продать квартиру», купили дом в селе. Друзей у него не было, он вел скрытный образ жизни, с жителями села не общался.
Анамнез жизни
* Окончил 9 классов и ПТУ.
* В армии не служил в связи с заболеванием сердца.
* Непродолжительное время работал охранником.
* Был женат, имеет сына.
* Не работал.
* Ранее к уголовной ответственности не привлекался.
* На учете у психиатра, нарколога он не состоит.
* Обвиняется в убийстве женщины, с которой познакомился в соцсетях, а также в похищении, удержании и изнасиловании своей знакомой. Мать Л. сообщила, что подэкспертный познакомился с потерпевшей через сайт знакомств, в течение 2 лет они поддерживали близкие отношения, после знакомства с ней у Л. стал агрессивный, употреблял спиртное, срывался на нее, говорил, что «если бы не она», то он продолжил бы жить с бывшей супругой. После расставания преследовал ее, караулил у дома, носил в пакете нож, угрожал убийством, избил ее соседку. Насильно удерживал ее в доме в течение 8 дней, избивал, насиловал. Также совершил убийство женщины, с которой познакомился в интернете. Мать высказывала предположение, что потерпевшая «очень сильная колдунья», так как после расставания Л. постоянно стремился к ней, у него «испортилось поведение». Считала, что «был сильный приворот», он «довел» Л. до убийства.
Объективный статус
Мимика обедненная. Фон настроения сниженный, раздражителен. На вопросы отвечает излишне детализировано, не всегда последовательно. Суждения преимущественно носят внешнеобвиняющий характер, склонен к преувеличениям, гиперболизации. Старается давать социально одобряемые ответы, при этом затрудняется передать эмоциональное состояние знакомых, с которыми общался, объяснить мотивы их поведения. В ходе беседы постоянно вспоминает мать, говорит о своей привязанности к ней, о том, что она «очень сильный человек», под ее влиянием у него «изменились взгляды на жизнь, мать навязала свое мнение». Отмечает, что в детства имел лишь двух близких друзей, однако потерял контакты с ними, в последнее время общается только с матерью. Сообщает, что с юношеского возраста у него возникает эпизоды сниженного настроения, когда не выходил из дома, ничем не занимался. Неохотно, после настойчивых расспросов сообщает, что примерно с 25 лет у него «начались проблемы, не складывались длительные серьезные отношения, не было детей», добавляет, что отмечалась «слабость эрекции». Мать «настраивала» его против жены, говорила, что она «нагуляла ребенка», настаивала на генетической экспертизе. «Плохо себя чувствовал, на стенку лез, была нервозность, рука дергалась», нарушились сон и аппетит, похудел, не мог сконцентрироваться, чем-либо заниматься. Признается, что своими переживаниями делился с матерью, которая настаивала на том, чтобы он обратился к знахарке. Говорит, что мать и он убеждены в том, что после расставания жена на него «навела порчу». «Порча» была наведена и на мать, она «похудела, лежачая стала». Они с матерью обращались к врачу – «не помогло». Отмечал благоприятное воздействие «гипноза знахарки» – «был прилив сил, душа успокаивалась». При этом аффектируется, рассуждает о грехах, суеверии. Восклицает: «Вы не понимаете, что такое порча!». Затем заявляет, что зря все это сказал, замыкается. Мышление непоследовательное, с единичными соскальзываниями. Эмоциональные реакции однообразные. Критические способности нарушены.
Результаты обследования
Анализ крови общий и биохимический общетерапевтический
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 г/л | 141,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 % | 42,4 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 *109/л | 5,4 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 *1012/л | 4,78 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 *109/л | 267,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 % | 32,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 % | 6,2 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 % | 66,9 |
| MCV | 80 – 100 fl | 87 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 % | 4,5 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 % | 0,0 |
| СОЭ по Панченкову | 2 – 20 мм/час | 18 |
{nbsp}
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Белок общий | 57,0-82,0 г/л | 67,0 |
| Глюкоза | 4,1-5,9 ммоль/л | 4,6 |
| Креатинин | 44-115 мкмоль/л | 78 |
| Билирубин общий | 3,0-21,0 мкмоль/л | 14,0 |
| АСТ | 0-34 ед/л | 21 |
| АЛТ | 10-49 ед/л | 12 |
| ГГТ | 10-79 ед/л | 43 |
| Амилаза | 28-100ед /л | 32,9 |
Энцефалография
На ЭЭГ-исследовании отмечены умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга резидуально-органического характера. Стандартные пробы выявляют снижение реактивности мозговых систем.
Экспериментально-психологическое исследование
Выявляется неравномерность уровня и качества ответов и ассоциаций, формальность ассоциативных связей. У подэкспертного выявляются повышенный уровень тревожности, сниженный уровень активности, своеобразие восприятия, ориентация главным образом на внутренние критерии, неспособность к интуитивному пониманию мотивов действий и эмоций окружающих, наличие собственной системы представлений и иерархии смыслов. В межличностных отношениях подэкспертного отличают замкнутость при настороженности и подозрительности.
МРТ головного мозга
МР данных за наличие изменение очагового и диффузного характера в веществе мозга, ликвородинамических нарушений не выявлено
Калий К+ в сыворотке крови
3,8 ммоль/л (норма 3,5-5,1)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Псевдоневротическая шизофрения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови общий и биохимический общетерапевтический; экспериментально-психологическое исследование; энцефалографию
- анализ крови общий и биохимический общетерапевтический
Эти исследования не позволяют непосредственно диагностировать психические расстройства, однако дают представление об общем состоянии подэкспертного
_(Психиатрия. Национальное руководство.,М.,2018, стр.256-260_ - экспериментально-психологическое исследование
Исследование особенностей мышления, эмоционально-волевой сферы, личности с целью уточнения клинического диагноза
_(Психиатрия. Национальное руководство, М., 2018,с. 276-310)_ - энцефалографию
Выявление особенностей биоэлектрической активности головного мозга с целью дифференцировки с органическими расстройствами
_(Психиатрия. Национальное руководство.,М.,2018, стр.256-260_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром нарастающей шизоидизации
- синдром нарастающей шизоидизации
Основным признаком этого синдрома является нарастание замкнутости, сочетающееся, с одной стороны, с заметным снижением успеваемости и неспособностью к систематическому труду.
_(Психиатрия. Национальное руководство, М., 2018, с. 276-310)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: астеноипохондрического
- астеноипохондрического
Астеноипохондрический синдром – это сочетаниеастениисчрезмернымвниманиемксвоемуздоровью,отдельнымисенестопатиями.
_(Психиатрия. Национальное руководство, М., 2018,с. 276-310)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магическое
- магическое
«Магическое мышление» обозначает убеждение, согласно которому посредством символических физических или умственных действий можно оказывать значительное или решающее влияние на подлинные причины происходящего в действительности. Магическое мышление может быть представлено в виде объяснения событий, контрастирующих с законами природы. Основными признаками магического мышления являются игнорирование законов логики, нечувствительность к объективным причинно-следственным связям, анимизм. Магическое мышление отностится к критериям шизотипического расстройства
_(Жмуров В.А. Большая энциклопедия по психиатрии. – М, 2010. – 864 с.)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конформному бреду
- конформному бреду
Конформный бред относится к индуцированному бреду, когда индуктор, обычно больной шизофренией, стеничный и активный, подавляющий индуцируемого ( мать Л.), является источником построения бредовых идей, а сам индуцируемый склонный к внушению (Л,).. В отличие от индуцированного бреда при конформном все его участники психически больны. Чаще всего конформный бред наблюдается при шизофрении. Содержание конформного бреда определяется не только эндогенными, но и психогенными, патопластическими моментами. Ситуационный фактор представлен длительным совместным проживанием в социальной изоляции, что отмечается в данном случае. Л. акцептировал идеи о «порче», высказываемые матерью, однако отсутствовала собственная бредовая переработка и расширение бредовой фабулы.
_(Жмуров В.А. Большая энциклопедия по психиатрии. – М, 2010. – 864 с.)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сверхценных идей
- сверхценных идей
Сверхценная идея - суждение, которое возникает в результате реальных обстоятельств и выводимо из личности, её установок, но сопровождается эмоциональным напряжением и преобладает в сознании над всеми остальными суждениями. Человека охватывает чрезмерная одержимость в достижении какой-либо цели. Сверхценные идеи занимают в сознании доминирующее положение, что побуждает человека активно бороться за реализацию этих идей. Они принимают форму гипертрофированной, болезненной убеждённости в чём-либо. В отличие от бреда, эта убеждённость всегда имеет под собой реальные факты, которые переоцениваются, (ревность, любовь, изобретательство и др.). Возможна трансформация сверхценных идей в бредовые.
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9E%D0%B4%D0%B5%D1%80%D0%B6%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C
_(«Общая психиатрия» под ред. А.С.Тиганова, гл.1 Общая психопатология, Синдром сверхценных идей. С. 54-54)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Псевдоневротическая шизофрения
- Псевдоневротическая шизофрения
У подэкспертного с особенностями личности аутистического спектра в подростковом возрасте проявились неврозоподобные расстройства (астеноипохондрические) при постепенном нарастании негативной эндогенной симптоматики и снижении критических способностей(психическая дефицитарность выражалась на личностном уровне признаками нарастающего аутизма, сужением диапазона эмоциональных реакций, нюансировки межличностных отношений, снижением продуктивности деятельности). Это состояние толковалось подэкспертым и его матерью, что можно расценить как развитие конформного бреда и сверхценных идей. В целом состояние соответствует клиническим признакам неврозоподобной шизофрении с квазипсихотическими симптомами
_(Психиатрия. Национальное руководство, М., 2018,с. 276-310)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невротическим
- невротическим
Псевдоневротическую шизофрению следует дифференцировать с затяжными неврозами: обсессивно-фобическим, истерическим, неврастенией, невротической депрессией. В клинической структуре астении процессуального генеза могут быть выявлены отрывочные психопатологические феномены более глубоких уровней поражения
_(Психиатрия. Национальное руководство , М., 2018,с. 276-310)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шизофрении (малопрогредиентными)
- шизофрении (малопрогредиентными)
Вялотекущая шизофрения — форма относительно благоприятного развития патологического процесса с постепенным, не достигающим глубины конечных состояний нарастанием негативных изменений и формированием в психопатологическом пространстве позитивного ряда шизообсессивных, псевдоневротических, коэнестезиопатических и шизоаффективных расстройств, предпочтительных для малопрогредиентного течения эндогенного заболевания. Состояния, соответствующие различным вариантам вялотекущей шизофрении (неврозоподобная, психопатоподобная, «бедная симптомами»), в МКБ-10 (отечественная версия) выделены за пределы диагностической категории «Шизофрения» (F20), объединяющей психотические формы заболевания, и рассматриваются в рубрике «шизотипическое расстройство» (F21)1.
_(Психиатрия. Национальное руководство , М., 2018,с. 276-310)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F21.3
- F21.3
Псевдоневротическая шизофрения кодируется в МКБ 10 F21.3
_(Психиатрия. Национальное руководство , М., 2018,с. 276-310)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не мог
- не мог
При СПЭ была диагностирована «Псевдоневротическая шизофрения» (F 21.3). Оценивалась выраженность негативных расстройств, особенности волевой регуляции, сохранности критических способностей, возможности социальной адаптации. Анализ этих аспектов показывает, что, имеющиеся у подэкспертного расстройства психики ( конформные бредовые расстройства, сверхценные образования, нарушения критических способностей) лишали его возможности в осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст.21 УК РФ).
_А.А. Ткаченко, Д.Н.Корзун «Судебно-психиатрическая экспертиза» 2016, Глава 10. Судебно-психиатрическая экспертиза по оценке потенциальной опасности и выбору мер медицинского характера с. 351-371)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением
- в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением
По своему психическому состоянию, учитывая конформный бред порчи, сверхценные образования в отношении потерпевшей, агрессивность в отношении конкретных лиц, импульсивность, эмоциональную измененность с сочетании с нарушением критических способностей, ему должно быть рекомендовано принудительное лечение в медицинской организации, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением
_А.А. Ткаченко, Д.Н.Корзун «Судебно-психиатрическая экспертиза» 2016, Глава 10. Судебно-психиатрическая экспертиза по оценке потенциальной опасности и выбору мер медицинского характера с. 351-371)_
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)