Урология - кейс 113 — задача № 113
Пациентка 34 лет обратилась к урологу по месту жительства. Ранее наблюдалась урологами по поводу хронического пиелонефрита
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 34 лет обратилась к урологу по месту жительства. Ранее наблюдалась урологами по поводу хронического пиелонефрита
Жалобы
на периодически возникающую тянущую, ноющую боль в левой поясничной области
Анамнез заболевания
Со слов пациентки в возрасте 16 лет была госпитализирована в ЦРБ по месту жительства с острым пиелонефритом (сторона неизвестна), проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия с эффектом. 2 года назад пациентка впервые в жизни отметила тянущую, ноющую боль в левой поясничной области. При УЗИ в поликлинике по месту жительства выявлена пиелоэктазия слева, предложено динамическое наблюдение. В течении последних 6 месяцев пациентка стала отмечать усиление боли в левой поясничной области, в связи с чем обратилась к урологу по месту жительства
Анамнез жизни
Росла и развивалась наравне со сверстниками. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, ветрянка. Вредные привычки отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Перенесенные операции отрицает.
Хронические заболевания: хронический пиелонефрит. Менструации с 14 лет. Беременности: 1, роды-0, выкидыши-1. Замужем. Профессиональные вредности отрицает
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 165 см, вес 68 кг. Температура тела 36,8ºС. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Грудной тип дыхания, ЧСС-18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 62/мин, АД 122/70. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.
_Локальный статус:_
Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.
_Per vaginam_ : влагалище не рожавшей. На высоту указательного пальца без изменений. Выделений не выявлено
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Показатели|Результат|Норма | АЛТ - Аланинаминотрансфераза | 11|7 - 31 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза | 16|4 - 32 | Белок общий |
| 72|64 - 83 | Билирубин общий | 11.7|3,4 – 17,1 |
| K - калий | 3.98|3,7 - 5,4 | Креатинин |
| 66|80 - 115 | Мочевая кислота | 197|142 - 340 |
| Мочевина | 4.0|1,7 - 8,3 | Na |
| 139.7|120 - 150 |
Общий анализ мочи
| Наименование|результат | ph|6 |
| Удельный | 1009 |
| белок|нет | глюкоза|нет |
| кетоновые | нет |
| билирубин|нет | уробилин|не повышен |
| цилиндры | нет |
| Эритроциты | 19.80 |
| лейкоциты | 11 |
| соли|нет | бактерии|умеренно |
| Слизь | 0.28 |
Бак.посев мочи
Escherichia coli 103 КОЕ/мл
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
УЗИ почек, мочевого пузыря.
*Левая почка* размерами 11,0 х 5,5 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,5 см. Чашечно-лоханочная система: лоханка 2.66 см, чашечки до 1.71 см. Гиперэхогенных образований нет. Подвижность почки сохранена.
*Правая почка* с четкими, ровными контурами, размерами 11,0 х 5,5 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 2.0 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Гиперэхогенных образований нет. Подвижность почки сохранена.
*Мочевой пузырь* с четким, неровным контуром, стенка не утолщена, содержимое однородное, анэхогенное, зона устьев не изменена.
Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
Почки расположены обычно. Форма обычная. Размеры: правая 11х4,5 см, левая 12,5х5,5 см. Контуры четкие, ровные. Паренхима не истончена, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС правой почки не расширена. Лоханка левой почки 28х47х55 мм, верхняя группа чашечек до 15 мм. Рентгеноконтрастные конкременты в проекции ЧЛС, мочеточниках на уровне исследования не визуализируются. Определяется добавочная артерия левой почки, отходящая от аорты ниже основной на 5 см.
Паранефральная клетчатка и сосудистые ножки дифференцированы с обеих сторон. Выделительная функция почек не нарушена. Мочевой пузырь – положение и форма обычные, наполнен удовлетворительно. Контуры четкие, ровные. Содержимое однородной структуры, плотностью жидкости. Паравезикальная клетчатка дифференцирована. Образований, рентгенконтрастных конкрементов не выявлено.
Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. Костно-деструктивных изменений не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (2 стадия)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
* Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
*Комментарии:* клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1) - биохимический анализ крови
* Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
*Комментарии:* в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря; компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
- ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
* Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
*Комментарии:* УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1) - компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
* Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника).
*Комментарии:* МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность. В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (2 стадия)
- Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (2 стадия)
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая пиелопластика слева
- лапароскопическая пиелопластика слева
* Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
*Комментарии:* в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100% . Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики етроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достаточная функция пораженной почки при нефросцинтиграфии
- достаточная функция пораженной почки при нефросцинтиграфии
* Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндопиелотомия
- эндопиелотомия
* Рекомендуется выполнение минимально-инвазивных эндоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС, ГН.
*Комментарии:* эндоскопическая эндопиелотомия была впервые описана в 1984 г. Ramsay et al. Преимуществами данного хирургического пособия можно считать снижение послеоперационного койко-дня и быстрое послеоперационное восстановление. Однако функциональные результаты данной малоинвазивной методики хуже по сравнению с открытой, лапароскопической и робот-ассистированной пиелопластикой. Проведенные исследования показали, что перкутанная эндопиелотомия может быть эффективна в 65- 93% [76]. Однако, при правильном отборе пациентов, данная методика может иметь клиническую и функциональную эффективность. Исследования показали, что пациенты с ранним гидронефрозом (2 по Лопаткину) и сохранной функцией почки имеют хорошие результаты хирургического вмешательства по сравнению с пациентами с выраженным гидронефрозом (3A по Лопаткину). Следует помнить, что при стенозах, превышающих 2 см в длину, результаты антеградной и ретроградной эндопиелотомии могут быть неблагоприятными. Эндопиелотомия редко используется у пациентов детского возраста.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 недель
- 4-6 недель
* Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
* Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мочекаменной болезнью
- мочекаменной болезнью
*Комментарии:* при наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефролитиазом. Обзорная урография или МСКТ позволяют подтвердить или опровергнуть нефролитиаз при наличии конкрементов низкой плотности.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терминальных стадиях гидронефроза
- терминальных стадиях гидронефроза
* Рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) у пациентов со стенозом ЛМС, ГН в предоперационном периоде в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией.
*Комментарии:* в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-2 недели
- 1-2 недели
*Комментарии:* в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробы Реберга – Тареева
- пробы Реберга – Тареева
* Для уточнения характера изменений почечной паренхимы у пациентов с нефростомическим дренажем рекомендуется выполнение пробы Реберга – Тареева.
*Комментарии:* для оценки функционального состояния почек у пациентов с нефростомой раздельно исследуют очистительную функцию почечной паренхимы (клубочковую фильтрацию) по клиренсу эндогенного креатинина с учётом объёма выделенной мочи. Определяют способность почек к закислению мочи, которая снижена при выраженных дегенеративных изменениях канальцевого эпителия (характерно для пациентов с поздними, необратимыми стадиями ГН).
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)