Лечебное дело (ПП) - кейс 227 — задача № 227
Мужчина 66 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 66 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на эпизоды повышения АД до 180/100 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
В течение 7 лет пациента беспокоят боли в области сердца без четкой связи с нагрузками, длительностью до 10 мин, купирующиеся после использования капель Вотчала. Год назад выполнена коронароангиография, по результатам которой гемодинамически значимые стенозы не определялись. Более 5 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными повышениями АД до 180/100 мм рт.ст. Регулярно принимал различные группы антигипертензивных препаратов без существенного эффекта. В настоящее время проводится терапия торасемидом, верошпироном, азилсартаном, лерканидипином. На этой терапии АД сохраняется в пределах 150-170/100 мм рт.ст.
Также из анамнеза известно, что 5 лет назад диагностирован сахарный диабет 2 типа. В качестве сахароснижающей терапии принимает метформин 2000 мг/сутки, на фоне чего сохраняется компенсация углеводного обмена.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее, из служащих.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Рост – 176 см, масса тала – 105 кг, ИМТ – 33,14 кг/м2, ОТ – 108 см. Пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС – 86 ударов в минуту, АД – 160/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: уровень креатинина плазмы; общий анализ мочи; общий анализ крови; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
- уровень креатинина плазмы
Для расчета СКФ с целью оценки почечной функции.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1) - общий анализ мочи
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1)
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ) - общий анализ крови
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1)
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ). - исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1)
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ) - исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1)
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ покоя в 12 отведениях; внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД; эхокардиография трансторакальная; УЗИ почек
- ЭКГ покоя в 12 отведениях
Для выявления гипертрофии миокарда левого желудочка.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1) - внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
Для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1) - эхокардиография трансторакальная
Для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, дилатации левого предсердия (ЛП) и других поражений сердца.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1) - УЗИ почек
Для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь, III стадии, 3 степени, очень высокий риск ССО
- Гипертоническая болезнь, III стадии, 3 степени, очень высокий риск ССО
Диагноз поставлен на основании жалоб на эпизоды повышения АД, данных физикального обследования, результатов СМАД. Данных за симптоматическую АГ по результатам обследования не получено.
По результатам ЭКГ, ЭхоКГ выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, что свидетельствует о наличии поражений органов-мишеней при ГБ + сахарный диабет
Максимальные цифры повышения АД по анамнестическим данным 180/100 мм рт.ст., по данным СМАД 183/125 мм рт.ст.
У пациента АГ 3 степени повышения АД с наличием ПОМ (гипертрофия миокарда ЛЖ) и СД.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микроальбуминурии
- микроальбуминурии
У пациентов с АГ и высоким риском поражения почек рекомендуется использование количественных методов для выявления МАУ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С2, А2
- С2, А2
Категории определены по критериям KDIGO 2012 по диагностике и лечению ХБП на основании показателей: СКФ 69 мл/мин/1,73 м2, альбуминурия 100 мг/г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличить антигипертензивную терапию
- увеличить антигипертензивную терапию
Учитывая недостижение целевого уровня АД пациенту необходимо усилить антигипертензивную терапию, коррекции сахароснижающей терапии не требуется.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить массу тела
- снизить массу тела
Учитывая избыточную массу тела (ИМТ=33,14 кг/м2) и абдоминальное ожирение (ОТ – 108 см) пациенту необходимо рекомендовать снизить массу тела.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана в любом случае
- показана в любом случае
пациенту с очень высоким риском ССО, у которого не достигнут целевой уровень ХсЛПНП (у пациента ХсЛПНП - 3,9 ммоль/л) показано назначение статинов
Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. 2017
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017. Российское кардиологическое общество, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АлТ, АсТ
- АлТ, АсТ
Мониторинг АлТ, АсТ является обязательным при назначении статинов
Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Национальные клинические рекомендации, 2017
(1)
Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА). Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: <1,4
- <1,4
Очень высокий риск в первичной или вторичной профилактике:
терапевтический режим, при котором достигается снижение уровня ХС ЛНП ≥50% по сравнению с исходным уровнем, а уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл)
Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА). Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзетимиб
- эзетимиб
Если ЦУ на фоне терапии высокими дозами статинов достигнуть не удается, то к статину следует добавить эзетимиб 10 мг/сут., что должно сопровождаться дополнительным снижением уровня ХС-ЛНП на 20—25%.
Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА). Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гликированного гемоглобина
- гликированного гемоглобина
Для выявления нарушений толерантности к глюкозе и диагностики СД рекомендуется проведение перорального теста толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) – при уровне глюкозы в плазме крови ≥ 6,1 ммоль/л.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)