Неонатология - кейс 87 — задача № 87
Недоношенный мальчик, от I преждевременных родов на 33 неделе гестации путём операции кесарево сечение в экстренном порядке, в связи с ухудшением состояния плода (нулевые кровотоки по данным выполненной кардиотокографии). Мальчик извлечен в асфиксии средней степени тяжести с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: продлённый вдох, NCPAP через маску, затем через назофарингеальную трубку. В транспортном инкубаторе на неинвазивной ИВЛ ребёнок переведён в отд...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный мальчик, от I преждевременных родов на 33 неделе гестации путём операции кесарево сечение в экстренном порядке, в связи с ухудшением состояния плода (нулевые кровотоки по данным выполненной кардиотокографии). Мальчик извлечен в асфиксии средней степени тяжести с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: продлённый вдох, NCPAP через маску, затем через назофарингеальную трубку. В транспортном инкубаторе на неинвазивной ИВЛ ребёнок переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Женщине 36 лет, гинекологический анамнез отягощен (вторичное бесплодие, 2013 г. – трубная беременность, тубэктомия, 2016 г. гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание – полипэктомия, 2 неудачных попытки ЭКО и ПЭ). Это вторая беременность, наступившая в результате 3-ей попытки ЭКО и ПЭ, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении. В первом триместре – ретрохориальная гематома. Во втором триместре – стационарное лечение. В третьем триместре – нарушение маточно-плацентарного кровотока, стационарное лечение, профилактика респираторного дистресс- синдрома.
Объективный статус
2 часа жизни +
*Общее состояние:* Масса тела: 1488 граммов. Длина: 43 см. +
ЧД - 62 в минуту, ЧСС - 136 в минуту, SpO2 94 %, +
Biphasic FiO2-0,3 PIP-9,6 реер-5,0, Fr - 30, Tin 1,0, АД 51/34/41 мм рт. ст.
Состояние ребенка тяжелое за счёт дыхательных нарушений до 2-х баллов по шкале Silverman. Ребёнок доставлен в ОРИТН на неинвазивной ИВЛ в транспортном инкубаторе. При поступлении налажена респираторная терапия - неинвазивная ИВЛ (Biphasic). Мальчик помещен в микроклимат кувеза, согрет.
*Кожные покровы, подкожно-жировая клетчатка, слизистые:* Кожные покровы ярко- розовые, чистые, симптом "бледного пятна"- 3 секунды. Видимые слизистые розовые, чистые. Подкожно-жировой слой развит скудно. Остаток пуповины в скобе, обработан. Периумбиликальная область без воспалительных изменений. +
*Костно-суставная система*: Телосложение правильное. Голова: округлая, швы сомкнуты, кости черепа податливые. Большой родничок 1,5х1,5 см, не напряжен, не выбухает. Малый родничок 0,4х0,4 см. Ключицы целы, пальпируются четко по всей длине. +
*Неврологический статус:* Плач слабый, быстро истощается. На осмотр реакция вялая, двигательная активность снижена. Глаза приоткрывает. Мышечный тонус равномерно снижен. Рефлексы новорожденных вызываются с задержкой, нестойкие. +
*Дыхание:* Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Silverman в виде втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании, непостоянного тахипноэ до 66 в минуту. Аускультативно дыхание ослаблено по всем легочным полям, хрипы рассеянные крепитирующие над всей поверхностью лёгких. +
*Сердце:* Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритм правильный. АД в пределах нормативных значений. Пульс на крупных сосудах удовлетворительных качеств. +
*Система пищеварения:* Живот обычной формы, мягкий, перистальтика кишечника выслушивается, ослаблена. Печень {plus} 1,0 см, селезенка не пальпируется. Стул - меконий в небольшом количестве. +
Мочеполовая система: Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички в мошонке.
Функционирует пупочный венозный катетер.
Результаты обследования
Бактериологический посев крови
Данное исследование находится в работе
Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Референсные значения* |
| Лейкоциты / WBC | 11,53 | 109/L | |
| Эритроциты / RBC | 5.56 | 1012/L | |
| Гемоглобин / HGB | 197 | g/L | |
| Гематокрит / HCT | 0.552 | L/L | |
| Тромбоциты / PLT | 152 | 109/L | |
| Палочкоядерные % | 4 | % | 1 - 6 |
| Сегментоядерные% | 24 | % | 20 - 61 |
| Эозинофилы % | 1 | % | 0,5 - 5 |
| Лимфоциты % | 62 | % | 25 - 67 |
| Моноциты % | 9 | % | 6 - 19 |
Рентгенография органов грудной и брюшной полости
{nbsp}
Протокол исследования: На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом пневматизация легочной ткани в видимых отделах сохранена. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок диффузно усилен, обогащен за счет сосудистого компонента. Левый корень проекционно перекрыт, правый не изменен. Синусы свободные. Правый купол диафрагмы с четким контуром, расположен на уровне 8 ребра, левый на уровне 8 ребра. Средостение не изменено. Гастральный зонд расположен центрально, до уровня Th9. Костно-патологические изменения не выявлены.
*Заключение:* рентгенологическая картина течения респираторного дистресс-синдрома.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции: признаков свободного газа в брюшной полости не выявлено. Скопление газа по ходу кишечника. Желудочный зонд расположен центрально до уровня левого подреберья, в проекции желудка. Сосудистый катетер паравертебрально справа до уровня Th 11, контраст определяется по ходу катетера и в сосудах печени.
Рентгенография органов грудной полости
{nbsp}
Протокол исследования: На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом, пневматизация легочной ткани в видимых отделах сохранена. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок диффузно усилен, обогащен за счет сосудистого компонента. Левый корень проекционно перекрыт, правый не изменен. Синусы свободные. Правый купол диафрагмы с четким контуром, расположен на уровне 8 ребра, левый на уровне 8 ребра. Средостение не изменено. Гастральный зонд расположен центрально, до уровня Th9. Костно-патологические изменения не выявлены.
*Заключение:* рентгенологическая картина течения респираторного дистресс-синдрома
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек +
Печень: ПД 43 мм, не увеличена; индекс I сегмента меньше 30%. +
Паренхима печени не изменена. Край печени острый. Сосудистый рисунок не изменен. +
Желчный пузырь: частично сокращен. +
Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры четкие, ровные. +
Паренхима не изменена. +
Селезенка: не увеличена. Паренхима не изменена. +
Свободная жидкость: нет. +
Почки расположены типично, контуры четкие. +
Правая почка: 36х19 мм, не увеличена. +
Паренхима дифференцирована, эхогенность повышена. +
лоханка не расширена, стенки не изменены. +
Левая почка: 37х18 мм, не увеличена. +
Паренхима дифференцирована, эхогенность повышена. +
лоханка не расширена, стенки не изменены. +
Надпочечники: не изменены.
Результаты обследования
Исследование показателей кислотно-основного и газового состава крови
| рН/газы крови | рН | 7.318 | |
| рСО2 | 46.9 | mmHg | рО2 |
| 19.3 | mmHg | Baro. | 745 |
| mmHg | Оксиметрия | ctHb | 19.8 |
| g/dL | sO2 | 48.0 | % |
| FO2Hb | 47.3 | % | FCOHb |
| 0.2 | % | FHHb | 51.2 |
| % | FMetHb | 1.3 | % |
| Электролиты | cK{plus} | 4.1 | mmol/L |
| cNa{plus} | 145 | mmol/L | cCa2{plus} |
| 0.26 | mmol/L | cCl- | 93 |
| mmol/L | Метаболиты | cGlu | 2.6 |
| mmol/L | cLac | 5.1 | mmol/L |
| ctBil | 21 | µmol/L | Вычисленные значения |
| mOsm,c | 293.4 | mmol/kg | Остаточные |
| 32.8 | mmol/L | Параметры с температурной поправкой | pH(T),c |
| 7.318 | pCO2(T),c | 46.9 | |
| mmHg | pO2(T),c | 19.3 | mmHg |
| Кислородный статус | ctO2,c | 13.0 | Vol% |
| p50,c | 19.94 | mmHg | Кислотно-щелочной статус |
| cHCO3-(P,st),c | 20.6 | mmol/L | ABE,c |
| -2.9 | mmol/L | SBE,c | -1.9 |
| mmol/L |
Исследование уровня С-реактивного белка
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Референсные значения* |
| С-реакт белок | 0,96 | мг/л | 0 - 5 |
Результаты обследования
Повторное исследование клинического анализа крови в возрасте 48-72 часов жизни
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Референсные значения* |
| Лейкоциты / WBC | 4,95 | 109/L | 5,9 - 17,5 |
| Эритроциты / RBC | 3,64 | 1012/L | 3,9 - 5,9 |
| Гемоглобин / HGB | 132 | g/L | 134 – 198 |
| Гематокрит / HCT | 0.357 | L/L | 0,41 - 0,65 |
| Тромбоциты / PLT | 94 | 109/L | 144 – 449 |
| Палочкоядерные % | 1 | % | 1 – 6 |
| Сегментоядерные % | 59 | % | 20 – 61 |
| Эозинофилы % | 0 | % | 0,5 – 5 |
| Лимфоциты % | 33 | % | 25 – 67 |
| Моноциты % | 7 | % | 6 – 19 |
Результаты обследования
Определение С-реактивного белка в динамике через 48 часов
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Референсные значения* |
| С-реакт белок | 7.53 | мг/л | 0 - 5 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Врожденная пневмония. ДВС-синдром (ВЖК 3 степени справа). Недоношенность 33 недели. Маловесный к сроку гестации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой; рентгенографию органов грудной и брюшной полости; бактериологический посев крови
- клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
С целью исключения врожденной пневмонии ребенку с дыхательными нарушениями показано выполнение клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 176-178 - рентгенографию органов грудной и брюшной полости
1) Ребенку с дыхательными нарушениями показано проведение рентгенографии органов грудной и брюшной полостей.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр .177
2) «Обязателен рентгенологический контроль для определения положения катетера», в данном случае постановка пупочного катетера требует рентгенографии органов брюшной полости.
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР- Медиа, глава «Техника основных медицинских манипуляций в неонатологии», стр. 752 - бактериологический посев крови
Ребенку с дыхательными нарушениями показано проведение бактериологического посева крови.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование показателей кислотно-основного и газового состава крови; исследование уровня С-реактивного белка
- исследование показателей кислотно-основного и газового состава крови
«Анализ газового состава крови остается эталонным методом оценки состояния легочного газообмена в интенсивной терапии».
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа. глава «Оценка тяжести дыхательных нарушений». Стр. 251. - исследование уровня С-реактивного белка
Недоношенному ребенку с дыхательными нарушениями с момента рождения необходимо исключать развитие инфекционного процесса. Рекомендуется исследование С-реактивного белка как маркера системной воспалительной реакции.
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. глава «Сепсис», стр. 681
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутрижелудочкового кровоизлияния
- внутрижелудочкового кровоизлияния
Клиническими проявлениями, характерными для внутрижелудочковых кровоизлияний, являются «Быстрая потеря церебральной активности с развитием комы, прогрессирующее расстройство витальных функций (брадикардия, аритмия, апноэ, патология ритма дыхания). Тонические судороги… Прогрессирующее падение АД и нарушение сердечного ритма… Критическое падение гематокрита и гемоглобина.»
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Внутрижелудочковое кровоизлияние», раздел «Диагностика». Стр. 362-363
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: и проведение трансфузии свежезамороженной плазмы
- и проведение трансфузии свежезамороженной плазмы
С целью коррекции гипофибриногенемии недоношенному ребёнку с клиникой внутрижелудочкового кровоизлияния 3 степени показано проведение трансфузии свежезамороженной плазмы
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания». Стр. 454
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония? ДВС- синдром (ВЖК 3 степени справа). Недоношенность 33 недели. Маловесный к сроку гестации
- Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония? ДВС- синдром (ВЖК 3 степени справа). Недоношенность 33 недели. Маловесный к сроку гестации
У недоношенного ребенка имеются клинические и рентгенологические признаки РДС. Данных за реализацию врожденной пневмонии/сепсиса на данном этапе не получено. По данным нейросонографии у новорожденного диагностировано ВЖК 3 степени справа.
1) Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175,
2) Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Внутрижелудочковое кровоизлияние», раздел «Диагностика». Стр. 362-363.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано комбинацией полусинтетического пенициллина и аминогликозида
- показано комбинацией полусинтетического пенициллина и аминогликозида
1) «Антибактериальная терапия новорожденным при РДС не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48-72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ».
Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом». Стр. 41.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
2) Схемы стартовой антибактериальной терапии (приложение 2). Схема А: применение эмпирической антибактериальной терапии – комбинации ампициллина+гентамицина.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Раздел «лечение врожденной пневмонии». Стр. 181
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторное исследование клинического анализа крови в возрасте 48-72 часов жизни
- повторное исследование клинического анализа крови в возрасте 48-72 часов жизни
«Определение уровня СРБ и клинический анализ крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в первые сутки жизни ребенка диагноз поставить затруднительно».
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С-реактивного белка в динамике через 48 часов
- С-реактивного белка в динамике через 48 часов
«Определение уровня СРБ и клинический анализ крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в первые сутки жизни ребенка диагноз поставить затруднительно».
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценке адекватности респираторной терапии, обеспечении сосудистого доступа и проведении волюмэкспандерной терапии
- оценке адекватности респираторной терапии, обеспечении сосудистого доступа и проведении волюмэкспандерной терапии
Клинические рекомендации «Алгоритм и лечение шока у новорожденных детей»
Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, 2019
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Врожденная пневмония. ДВС-синдром (ВЖК 3 степени справа)
- Врожденная пневмония. ДВС-синдром (ВЖК 3 степени справа)
Диагноз врожденная пневмония выставлен на основании совокупности клинико-лабораторных данных: наличие очага инфекции (пневмония), дыхательной недостаточности, воспалительных изменений в клиническом анализе крови (лейкопения, тромбоцитопения), повышение маркеров воспаления (С-реактивного белка), признаки ДВС-синдрома.
Н.Н. Володин. Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Врожденные и неонатальные пневмонии». Стр. 281-286
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперэхогенной области перивентрикулярной локализации, отсутствие визуализации бокового желудочка на стороне кровоизлияния
- гиперэхогенной области перивентрикулярной локализации, отсутствие визуализации бокового желудочка на стороне кровоизлияния
Учитывая отсутствие визуализации бокового желудочка, а также наличие гиперэхогенной области перивентрикулярной локализации по данным нейросонографии, - у пациента имеет место внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Внутрижелудочковое кровоизлияние», раздел «Диагностика». Стр. 363
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: охранительный режим, проведение адекватной вентиляции легких
- охранительный режим, проведение адекватной вентиляции легких
Цели лечения: обеспечение оптимальных условий выхаживания, проведение адекватной вентиляции легких, поддержание стабильного уровня системной и церебральной гемодинамики, постоянный мониторинг биохимических отклонений...».
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС», раздел «Лечение». Стр. 366
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)