Радиология - кейс 196 — задача № 196
Женщина 35 лет в 2009-2010гг. получила комплексное лечение дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) – хирургическое с адъювантным курсом радиойодтерапии. В связи с подозрением на прогрессирование опухолевого процесса (в динамике рост уровня онкомаркера –тиреоглобулина) больной двукратно с интервалом в 6 мес. проведено исследование 18F-ФДГ ПЭТ/КТ.
Обратилась к радиологу радионуклидной терапии для определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 35 лет в 2009-2010гг. получила комплексное лечение дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) – хирургическое с адъювантным курсом радиойодтерапии. В связи с подозрением на прогрессирование опухолевого процесса (в динамике рост уровня онкомаркера –тиреоглобулина) больной двукратно с интервалом в 6 мес. проведено исследование 18F-ФДГ ПЭТ/КТ.
Обратилась к радиологу радионуклидной терапии для определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения.
Жалобы
Жалоб активных не предъявляет.
Анамнез заболевания
Наблюдалась у эндокринолога по поводу многоузлового нетоксического зоба в течение 3-х лет. В 2009 г. выполнена ТИАБ узлов щитовидной железы, цитологическое заключение- папиллярны рак. Проведены следующие этапы в лечении и наблюдении:
* Хирургический этап лечения выполнен в 09.2009 г. в объеме тиреоидэктомии и селективной шейной лимфаденэктомии 2-5 уровней с двух сторон. Результат послеоперационного гистологического заключения: в обеих долях множественные узлы фолликулярного варианта папиллярного рака, с доминантным узлом 3,5 см, не выходящий за пределы капсулы железы; метастазы аналогичного рака в претрахеальные лимфоузлы и в лимфоузлы сосудистого пучка шеи слева без выхода за пределы капсулы лимфоузлов. Проведенное после хирургического лечения и перед радиойодтерапией дообследование (УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ шеи) не выявило отдаленных метастазов и данных за локорегионарный рецидив. 14.03.2010 г. Тиреоглобулин (ТГ) 37 нг/мл, антитела к тиреоглобулину (АТкТГ) <20 Ед/мл, тиреотропный гормон (ТТГ) 88 мкМЕ/мл.
* Лучевой этап лечения. 16.03.2010 г. проведен адъювантный курс радиойодтерапии активностью 131-I 3 ГБк. Через 4 суток после радиойодтерапии на планарной сцинтиграфии всего тела выявлена гиперфиксация 131-I в зоне удаленной щитовидной железы и в проекции лимфоузлов шеи справа – суммарно 17% от счета всего тела.
* Динамическое наблюдение. В 02.2011 г. проведено контрольное обследование: а) на диагностической сцинтиграфии всего тела с йод-131 очагов патологического накопления РФП не выявлено; б) ТГ 18 нг/мл, АТкТГ <20 Ед/мл, ТТГ 76 мкМЕ/мл; в) УЗИ шеи – шейная лимфоаденопатия за счет гиперплазии с обеих сторон.
* Диагностика прогрессирования опухолевого процесса: а) 18F-ФДГ ПЭТ/КТ от 30.11.2011 г. (на фоне эндогенной стимуляции ТТГ, ТГ 26 нг/мл): картина увеличенных лимфоузлов шеи (до 5-12 мм), больше справа. Учитывая низкий уровень метаболизма РФП (SUVmax=1-2), больше данных за воспалительный характер поражения. б) 18F-ФДГ ПЭТ/КТ от 07.06.2012 г. (на фоне эндогенной стимуляции ТТГ, ТГ 36 нг/мл): справа в верхней трети шеи вдоль задней поверхности кивательной мышцы визуализируется цепочка неувеличенных лимфоузлов низкой метаболической активности. Заключение: картина шейной лимфаденопатии, без динамики с 30.11.2011 г.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает; курение отрицает, алкоголем не злоупотребляет; профессиональных вредностей не имела; аллергических реакций не было; семейный онкоанамнез не отягощен.
* Травмы отрицает. Операций, кроме тиреоидэктомии и лимфаденэктомии, не было.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 174 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Локальный статус
Послеоперационный рубец на передней и боковых поверхностях шеи без уплотнений и признаков воспаления. Лимфоузлы шеи не пальпируются.
Результаты обследования
Уровень тиреоглобулина
Тиреоглобулин 37 нг/мл
Уровень антител к тиреоглобулину
<20 Ед/мл
Уровень тиреотропного гормона
ТТГ 88мкМЕ/мл
Заключение из исходной задачи
Диагноз
рТ2N1b
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: уровень тиреоглобулина; уровень антител к тиреоглобулину
- уровень тиреоглобулина
Тиреоглобулин — гликопротеин, который вырабатывается исключительно нормальной или опухолевой фолликулярной клеткой щитовидной железы. Сывороточный уровень тиреоглобулина должен быть неопределяемым у больных, перенесших тиреоидэктомию с последующей радиойодтерапией. Определяемый уровень тиреоглобулина и рост уровня в динамике указывают на персистенцию или рецидив заболевания.
Национальное руководство «Терапевтическая радиология» Под редакцией академика РАН А.Д. Каприна, члена-корреспондента РАН Ю.С. Мардынского. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2018 г. Глава 34. Раздел Радиойодтерапия. Стр 645. - уровень антител к тиреоглобулину
Тиреоглобулин может стать мишенью для ответа иммунной системы в виде формирования комплексов антител к тиреоглобулину (АТкТГ). У больных с дифференцированным раком щитовидной железы концентрация АТкТГ в 2-3 раза больше, чем в среднем популяции, что является дополнительным маркером заболевания. Присутствие АТкТГ в сыворотке крови в значительной степени ограничивает использование тиреоглобулина в качестве маркера дифференцированного рака щитовидной железы. Поэтому необходимо одновременное определение сывороточных АТкТГ с тем, чтобы оценить их возможную интерференцию при определении тиреоглобулина.
Национальное руководство «Терапевтическая радиология» Под редакцией академика РАН А.Д. Каприна, члена-корреспондента РАН Ю.С. Мардынского. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2018 г. Глава 34. Раздел Радиойодтерапия. Стр 645.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посттерапевтическая (после радиойодтерапии) сцинтиграфия всего тела
- посттерапевтическая (после радиойодтерапии) сцинтиграфия всего тела
Сцинтиграфия всего тела, проведенная после радиойодтерапии, позволяет выявить метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
5.4 Сцинтиграфия всего тела.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6-12
- 6-12
Диагностическая 131I-СВТ показана через 6-12 месяцев после РЙТ у пациентов группы высокого и промежуточного риска без достижения биохимической ремиссии и с персистенцией заболевания.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
5.4 Сцинтиграфия всего тела.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рТ2N1b
- рТ2N1b
Т2 - Опухоль более 2-х, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.
N1b - Метастазы в шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне
Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
4+^a| До 55 лет
a| Стадия I a| Любая Т a| Любая N a| М0
a| Стадия II a| Любая Т a| Любая N a| Ml
Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
Учитывая размер и мультицентричный характер первичной опухоли (рT2m), поражение лимфоузлов шеи с обеих сторон, высокий уровень тиреоглобулина, больная относится к группе высокого риска прогрессирования.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
3.1 Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неполный биохимический ответ – группа умеренного риска
- неполный биохимический ответ – группа умеренного риска
Характеристика неполного биохимического ответа: при обследовании (УЗИ шеи, СВТ I-131) патология не выявляется; нестимулированный уровень ТГ > 1нг/мл (более 1 года после РЙТ).
ИЛИ стимулированный уровень ТГ > 10 нг/мл (более 1 года после РЙТ) ИЛИ рост уровня АТкТГ. В данной группе лишь у 8%-17% развивается рецидив в последующие 5-10 лет (смертность от болезни составляет <1%). Поэтому при динамической стратификации риска прогрессирования данную группу принято относить к группе умеренного риска.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
5.1 Динамическая стратификация риска и диспансерное наблюдение пациентов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30-100
- 30-100
Диапазон рекомендованных активностей при проведении послеоперационной РЙТ колеблется от 30 до 100 мКи в зависимости от включения пациента в группу послеоперационной стратификации риска рецидива.
Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
(1)
Раздел 3.5 Терапия радиоактивным йодом.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: масимальной супрессии ТТГ (целевой уровень ТТГ <0,1 мкМЕ/мл)
- масимальной супрессии ТТГ (целевой уровень ТТГ <0,1 мкМЕ/мл)
В группе больных с неполным биохимическим ответом показана максимальная супрессия ТТГ.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
3.3 Терапия левотироксином натрия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курсом радиойодтерапии с тераностической целью + гормонотерапией L-тироксином в дозе масимальной супрессии ТТГ
- курсом радиойодтерапии с тераностической целью + гормонотерапией L-тироксином в дозе масимальной супрессии ТТГ
В группе больных с неполным биохимическим ответом при росте ТГ и отсутствии локализуемой болезни (в том числе и по 18F-ФДГ ПЭТ/КТ) показано проведение эмпирического курса радиойодтерапии с тераностической целью: для определения чувствительности к радиойоду и лечебного эффекта на возможные субсантиметровые метастазы в лимфоузлы и отдаленные метастазы.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
5.1 Динамическая стратификация риска и диспансерное наблюдение пациентов.
Радиойодтерапия, молекулярная визуализация и сывороточные биомаркеры для дифференцированного рака щитовидной железы: рекомендации французских обществ ядерной медицины, эндокринологии, патологии, биологии, эндокринной хирургии и хирургии головы и шеи 2017 года
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжением радиойодтерапии метастазов в легкие с оценкой эффекта по посттерапевтической 131I-СВТ и уровню ТГ + супрессивная гормонотерапия L-тироксином
- продолжением радиойодтерапии метастазов в легкие с оценкой эффекта по посттерапевтической 131I-СВТ и уровню ТГ + супрессивная гормонотерапия L-тироксином
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
3.3 Терапия левотироксином натрия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активным наблюдением и обследованием 1 раз в 6 месяцев + продолженим супрессивной гормонотерапии L-тироксином
- активным наблюдением и обследованием 1 раз в 6 месяцев + продолженим супрессивной гормонотерапии L-тироксином
В данной категории больных риск выявления рецидива в последующие 10 лет составляет примерно 20%, что требует активного наблюдения и обследования и гормонотерапии L-тироксином в дозе максимальной супрессии ТТГ.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
3.3 Терапия левотироксином натрия
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)