Фтизиатрия - кейс 291 — задача № 291
Больной М., 35 лет обратился к участковому терапевту в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М., 35 лет обратился к участковому терапевту в поликлинику.
Жалобы
На кашель с мокротой, повышение температуры, ночную потливость, сильную слабость, боли в левой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания
Заболевание началось после сильного переохлаждения во время поездки за город.
В течение недели отметил ухудшение в состоянии, с появления температуры до 37,2°С, усиления кашля с мокротой, недомогания, сильной слабости, болей в левой половине грудной клетки.
К врачам не обращался, только по возвращению в город обратился к врачу.
Осмотрен терапевтом, рекомендовано рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Выявлены изменения на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, назначено проведение компьютерной томографии грудной клетки.
В последующие годы флюорографическое обследование проходил нерегулярно, последнее 4 – года назад.
Перенесенные заболевания - с детских лет частые простудные заболевания, страдает хроническим тонзиллитом, синуситом.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* в детские годы состоял на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере по поводу контакта с больной активным туберкулезом матерью
* регулярно обследовался, проводилась первичная химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев
* снят с учета после выздоровления матери
* работает менеджером, частые выезды по работе
* вредные привычки: курит, алкоголь периодически употребляет
* социально-бытовые условия неудовлетворительные, проживает с семьей в небольшой квартире, где есть ребенок 8 лет
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Масса тела 55 кг. Рост - 165 см., больной пониженного питания, периферические и лимфатические узлы не пальпируются.
Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
При перкуссии - в межлопаточной области притупление перкуторного звука.
Аускультативно – дыхание ослабленное, влажные хрипы, ЧД – 18 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ЧСС 72 уд./мин., АД 120/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
Дизурических явлений не отмечается.
При проведении прямой микроскопии мокроты – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), методом ПЦР- ДНК МБТ обнаружены с лекарственной чувствительностью возбудителя.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10 мм.
Диаскинтест – папула 6 мм.
Результаты лабораторных методов обследования
Общеклинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 5,2 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 145,0 | м. 130-160 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,92 | 0,8-1,0 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 32,6 | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 214,0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 11,4 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 2 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 70 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2,0 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 18,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 12 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 15 |
| м. 2-10 |
Клинический анализ мочи
Удельный вес 1016, реакция кислая, белок-0,2, лейкоциты – 2-5 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.
Исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
ДНК МБТ методом ПЦР обнаружена
Серологическое исследование крови на хламидии
Титр антител IgG <1:16. Титр антител <1:8
*Заключение:* IgG IgМ к Chlamydia pneumoniae не получены
Результаты инструментального метода обследования
Ообзорная рентгенография органов грудной клетки
В верхней доле правого легкого (S2) определяется участок затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с просветлением в центре инфильтрата. В прилежащих отделах легочной ткани на фоне усиленного рисунка мелкие очаги с нечеткими контурами, видна «дорожка» к корню легкого. Тень правого корня подтянута вверх, уплотнена
Дополнительная информация
В верхней доле правого легкого (S2) определяется участок затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с просветлением в центре инфильтрата. В прилежащих отделах легочной ткани на фоне усиленного рисунка мелкие очаги с нечеткими контурами, видна «дорожка» к корню легкого. Тень правого корня подтянута вверх, уплотнена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общеклинический анализ крови; клинический анализ мочи; исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
- общеклинический анализ крови
Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1) - клинический анализ мочи
Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: В общем анализе мочи при резко выраженной интоксикации появляются белок, иногда гиалиновые цилиндры, что диктует необходимость исключения туберкулеза почек.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1) - исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительную
- положительную
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении** (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии и определения мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) для верификации диагноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контакт в детстве, раннее инфицирование микобактерией туберкулеза, низкие социально-бытовые условия
- контакт в детстве, раннее инфицирование микобактерией туберкулеза, низкие социально-бытовые условия
Факторы риска, способствующие развитию туберкулёзного процесса: эпидемиологические, медико-биологические, возрастно-половые и социальные. Эпидемиологические (специфические) факторы: контакт с больными туберкулёзом людьми (семейный). Социальные (неспецифические) факторы: неудовлетворительные условия проживания, питания
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды
- посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфильтративный туберкулез
- инфильтративный туберкулез
На основании клинико-рентгенологических и иммунологических данных, контакта с больной активным туберкулезом матерью в детские годы, исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР – обнаружена ДНК МБТ, при рентгенологическом обследовании - инфильтративные изменения в S2 верхней доле правого легкого в фазе распада, положительные результаты Диаскинтеста –папула 6 мм и пробы Манту - папула 10 мм.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
Обоснование диагноза основано: на данных клинико-рентгенологических и иммунологических исследований, контакта с больной активным туберкулезом матерью в детские годы, раннее инфицирование микобактерией туберкулеза в условиях контакта, выявления микобактерий туберкулеза в мокроте, симптомов интоксикации и грудных жалоб, рентгенологических данных – долевого затемнения, неправильной формы, неоднородной структуры с размытыми контурами, с просветлением в центре инфильтрата, очагами обсеменения в окружающей ткани, локализации в верхней доле правого легкого, положительных результатов Диаскинтеста –папула 6 мм и пробы Манту - папула 10 мм
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неспецифической пневмонией, раком легких, эозинофильной пневмонией
- неспецифической пневмонией, раком легких, эозинофильной пневмонией
Инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
- бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
При физикальном обследовании над пораженными отделами легкого выявляют укорочение легочного звука, ослабленное бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. После образования полостей распада хрипы становятся звучными, многочисленными, средне- и крупнопузырчатыми.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя: при лекарственной чувствительности возбудителя (режим лекарственно-чувствительного туберкулеза)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)