Онкология - кейс 242 — задача № 242
Пациентка 55 лет обратилась к онкологу по направлению участкового врача по результатам обследования.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 55 лет обратилась к онкологу по направлению участкового врача по результатам обследования.
Жалобы
на умеренно болезненное при пальпации образование в правой половине живота.
Анамнез заболевания
Самостоятельно обнаружила образование в правой половине живота около 1 месяца назад. Отмечает умеренную болезненность при пальпации образования, преимущественно нижнего его полюса. Изменения в общем состоянии, слабости, утомляемости, потери веса, изменения характера и периодичности стула отрицает. Эпизодов острых болей в животе с повышением температуры тела и изменением окраски кожи в области образования в анамнезе больная не отмечает.
Анамнез жизни
* Онкологических заболеваний у прямых родственников нет;
* хронических заболеваний нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* перенесенные операции: аппендэктомия в возрасте 5-ти лет.
Объективный статус
_Общее состояние_ удовлетворительное, положение активное. Вес 65 кг, рост 168 см. Температура тела 36,60С. Конституция - нормостеническая. Кожные покровы обычной влажности, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена преимущественно в области бедер и живота. Периферических отеков нет. Видимые слизистые бледно-розовые. Щитовидная железа не увеличена. Костно-суставной аппарат без видимых изменений.
Дыхание через нос свободное, не затруднено. Частота дыханий 18 в минуту, форма грудной клетки коническая, перкуторно определяется притупление перкуторного звука, аускультативно дыхание ослаблено, везикулярное, хрипы не выслушиваются. Подвижность нижнего легочного края +/-1 см с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, пульс 70 ударов в мин., ритм правильный, АД 120/80 мм рт. ст., границы относительной сердечной тупости не расширены. Пульсация периферических артерий не ослаблена. Периферические вены без видимых изменений. При осмотре ног: отечности, пастозности не определяется.
_Status localis_
Аппетит не снижен. Глотание и прохождение твердой и жидкой пищи по пищеводу, безболезненное, не затруднено. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. В правой подвздошной области послеоперационный рубец (аппендэктомия в возрасте 5-ти лет) гладкий, без особенностей. В правой боковой области живота по ходу восходящей ободочной кишки пальпаторно определяется плотно-эластическое образование округлой формы размером 10х7х5 см, смещаемое при пальпации, умеренно болезненное, преимущественно в области нижнего его полюса. Кожа этой области нормальной температуры, не изменена. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно границы не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера снижен, ампула прямой кишки пустая, новообразования в стенке прямой кишки на высоте пальца не пальпируются.
*_Данные клинико-инструментальных методов исследования_*
*Клинический анализ крови*
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Лейкоциты 109 кл/л | 7,9 |
| 3,6 - 10 | -нейтрофилы, % | 70,1 |
| 35 - 76 | -лимфоциты % | 20,1 |
| 20 - 51 | -моноциты % | 8,1 |
| 1,7 - 11 | -эозинофилы % | 1,5 |
| 1 - 5 | -базофилы % | 0,3 |
| 0 - 1 | Эритроциты (RBC) 1012 кл/л | 4,9 |
| 4,1 - 5,3 | Гемоглобин (HGB) г/л | 122 |
| 120 - 140 | Гематокрит (HCT) % | 38,8 |
| 36 - 42 | Средний объем эритроцита (MCV), фл | 79 |
| 75 - 95 | Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг | 30 |
| 27 - 34 | Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) г/л | 350 |
| 300 - 380 | Тромбоциты (PLT) 109 кл/л | 345 |
| 180 - 320 | СОЭ мм/ч | 48 |
| 2 - 30 | === |
*Биохимический анализ крови*: без отклонений от нормы +
*Коагулограмма* в пределах нормы. +
*Группа крови* А(II), Rh положительный. RW, Hbs-Ag, HIV-Ab – отр. +
*Общий анализ мочи*: без отклонений от нормы.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колоноскопия с биопсией
- колоноскопия с биопсией
Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с биопсией – наиболее информативное исследование при раке ободочной кишки, позволяющее непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечения, перфорации), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить забор нескольких (3–5) образцов тканей стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; ЭКГ
- КТ органов грудной клетки
КТ органов грудной клетки в большинстве развитых стран является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки и служит для исключения метастазов в легких, лимфатических узлах средостения. На практике данное исследование может быть отчасти заменено другими у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1) - ЭКГ
Всем больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять регистрацию электрокардиограммы с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром Линча
- синдром Линча
У 3–5% пациентов с раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные из них – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
При резектабельном локализованном и местно-распространенном раке ободочной кишки I–III стадий (Т1sm2–4N0–2M0) рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на 1-м этапе проводить хирургическое лечение; объем операции определяется локализацией и местнымраспространением опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией
- правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией
Рекомендуется при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполнять правостороннюю гемиколэктомию или расширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием у основания a. ileocolica, a. colica dextra, а также a. colica media у основания либо правой ветви a. colica media
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: за счет ранней реабилитации
- за счет ранней реабилитации
Лапароскопические резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ: ранняя реабилитация пациентов, снижение частоты развития спаечного процесса и его выраженности, меньшая потребность в использовании опиоидных анальгетиков, сокращение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рТ3N1аM0, IIIB стадия, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома
- рТ3N1аM0, IIIB стадия, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома
Диагноз установлен на основании:
• данных анамнеза, клинического осмотра больной;
• инструментальных методов исследования (колоноскопия, ирригография, цифровая Rg-графия грудной клетки; КТ и УЗИ органов брюшной полости и малого таза);
• правилах стадирования опухоли ободочной кишки: Т3- прорастание всех слоев; N1а - метастаз в одном лимфоузле, М0-нет отдаленных метастазов
• результатов гистологического исследования биоптата опухоли (низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома, в краях резекции толстой кишки без признаков опухолевого роста)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поражение регионарных лимфоузлов
- поражение регионарных лимфоузлов
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам с раком pT4N0 или рТ1–4N+, а также она может быть рекомендована пациентам с раком ободочной кишки pТ3N0M0 и факторами неблагоприятного прогноза (низкой степенью дифференцировки, лимфоваскулярной /периневральной инвазией, при проведении операции в условиях кишечной непроходимости/перфорации/перитонита, при операции с неадекватным объемом лимфодиссекции (если изучено <12 лимфатических узлов), tumor-budding (BD3), уровне РЭА >2,5 нг/мл после операции)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: схема XELOX 3 месяца
- схема XELOX 3 месяца
Пациентам со стадией pT1–3N1M0 рака ободочной кишки рекомендуется проводить адъювантную химиотерапию по схеме XELOX в течение 3 мес., либо по схеме FOLFOX в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение 28 дней с момента операции
- в течение 28 дней с момента операции
Оптимальный срок начала адъювантной терапии – в течение 28 дней с момента оперативного лечения в случае отсутствия послеоперационных осложнений. При сроке >2 мес проведение адъювантной химиотерапии малоэффективно. Если адъювантное лечение не было начато в течение 3–4 мес при отсутствии признаков прогрессирования, пациент остается под динамическим наблюдением.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в первые 1-2 года - каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев
- в первые 1-2 года - каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность ииспользоватьследующие методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1–2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3–6 мес; через 3–5 лет с момента операции – 1 раз в 6–12 мес. Через 5 лет и более с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 3 месяцевв первые 2 года и каждые 6 месяцев в последующие 3 года
- каждые 3 месяцевв первые 2 года и каждые 6 месяцев в последующие 3 года
Исследование уровня РЭА в крови каждые 3 мес в первые 2 года и каждые 6 мес в последующие 3 года (если РЭА был исходно повышен);
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)