Онкология - кейс 241 — задача № 241

Правильные ответы: определение уровня простатспецифического антигена (ПСА); применение индекса здоровья простаты (показателя PHI — от англ. Prostate health index), основанного на определении фракции свПСА (-2проПСА)

• определение уровня простатспецифического антигена (ПСА)

  ПСА — калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркёр, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и хроническом простатите.
  
  Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл. Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркёра: в возрасте 40– 49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет — 0–6,5 нг/мл
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

• применение индекса здоровья простаты (показателя PHI — от англ. Prostate health index), основанного на определении фракции свПСА (-2проПСА)

  Рекомендовано определение индекса PHI у больных с отрицательным «нормальным» ПРИ которое означает наличие тугоэластичной гомогенной ткани простаты при пальпации при отсутствии болевой реакции, и при отсутствии очагов уплотнения и/или иных изменений консистенции) и значением ПСА от 2 до 10 нг/мл при принятии решения о выполнении первичной, а также повторной биопсии.
  Определение индекса PHI успешно используют в клинической практике для оптимизации клинической чувствительности и специфичности при определении вероятности наличия РПЖ в диапазоне общего простатспецифического антигена (оПСА) от 2 до 10 нг/мл и отрицательном («нормальном») результате ПРИ. Индекс PHI — расчётный показатель, формула которого объединяет значения трёх сывороточных тестов: оПСА, свПСА и -2проПСА. -2проПСА является изоформой свПСА и концентрируется в ткани периферической зоны предстательной железы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильные ответы: биопсии предстательной железы; трансректального ультразвукового исследования

• биопсии предстательной железы

  Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы — трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректального УЗИ.
  Для выполнения трансректального УЗИ чаще всего применяют ректальный датчик с частотой 5,0–8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла имеет диметр 18 G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15–20 мм. Стандартная техника биопсии подразумевает забор материала билатерально от апекса к основанию железы. Выполнение секстантной биопсии не является более приемлемой. При объеме предстательной железы 30-40 мл возможно выполнение забора материала из 8 и более участков. Во всех остальных случаях необходимо выполнять 12-точечную биопсию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

• трансректального ультразвукового исследования

  Эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультразвуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы [61]. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 37,6% опухолей предстательной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при ТРУЗИ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: Рак предстательной железы IIст cT2сN0M0

• Рак предстательной железы IIст cT2сN0M0

  По данным гистологического типа исследования: ацинарная аденокарцинома 7 (3+4) баллов по Глисону, занимающей от микрофокусов до 30% площади столбиков.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: КТ, МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, сцинтиграфию скелета, общий и биохимический анализы крови, коагулологическое исследование, биопсию предстательной железы

• КТ, МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, сцинтиграфию скелета, общий и биохимический анализы крови, коагулологическое исследование, биопсию предстательной железы

  1. *Тщательное наблюдение отсроченное лечение*
  +
  Стадия Т1а: умеренно дифференцированные опухоли. Молодым пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет рекомендуется проведение повторного анализа уровня ПСА, ТРУЗИ и биопсии ПЖ.
  +
  Стадия T1b–T2b: высоко и умеренно дифференцированные опухоли. Для пациентов без клинических проявлений с ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет рекомендуется проведение повторного анализа уровня ПСА, ТРУЗИ и биопсии ПЖ
  
  2. *Активное наблюдение*
  +
  Термин «активное наблюдение» известен как «активный мониторинг», отражает консервативное лечение РПЖ. Термин принят в прошлом десятилетии и означает то, что нет необходимости в немедленном назначении лечения пациенту. За пациентом тщательно наблюдают и проводят лечение на заранее установленных этапах прогрессирования, определяемых такими параметрами, как короткое время удвоения уровня ПСА и ухудшение патоморфологических результатов при повторной биопсии. Тактика лечения при этом направлена на полное излечение пациента.
  
  3. *Хирургическое лечение*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: стационарных

• стационарных

  Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: хирургическое лечение

• хирургическое лечение

  Учитывая локализованную форму РПЖ, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов, показано проведение хирургического лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией

• радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией

  Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у пациентов с РПЖ с локализованной формой заболевания и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.
  Данная тактика лечения была выбрана, за счет: стадия опухолевого процесса T2с; степень дифференцировки 6 баллов по шкале Глисона, G1; ПСА- до 7,2 нг/мл., ограниченная экстракапсулярная инвазия.
  
  *_Комментарии_*: Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Цель операции при локализованном и некоторых вариантах местнораспространённого РПЖ — полное излечение пациента. Реже радикальную простатэктомию выполняют с паллиативной целью при лечении местнораспространённого РПЖ. В этих случаях задача оперативного вмешательства — удаление основной массы опухоли для повышения эффективности консервативных методов лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: антибиотики

• антибиотики

  В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
  
  «Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
  
  «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
  
  Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. (НП «НАСКИ»), 2014
  
  (1)

Правильный ответ: pT3bN0M0 стадия III

• pT3bN0M0 стадия III

  pT3b - опухоль прорастает в семенные пузырек(и).
  
  N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
  
  M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
  
  По данным TNM/AJCC классификации (8-е издание 2018г)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: определение уровня ПСА каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года, далее ежегодно

• определение уровня ПСА каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года, далее ежегодно

  Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания. Три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии (надира), определяют как рецидив заболевания. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года

• 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года

  Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания. Три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии (надира), определяют как рецидив заболевания. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: pT3bN0M0 стадия III, прогрессирование метастаз в бедренную кость слева

• pT3bN0M0 стадия III, прогрессирование метастаз в бедренную кость слева

  * анализ уровня ПСА
  * сцинтиграфия
  * МСКТ малого таза, брюшной и грудной полостей.
  * биопсия (если есть мягкотканный компонент), и гистологическое заключение
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)