Онкология - кейс 240 — задача № 240
Пациентка 55 лет обратилась к онкологу по направлению участкового врача по результатам обследования
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 55 лет обратилась к онкологу по направлению участкового врача по результатам обследования
Жалобы
на умеренно болезненное при пальпации образование в правой половине живота
Анамнез заболевания
Самостоятельно обнаружила образование в правой половине живота около 1 месяца назад. Отмечает умеренную болезненность при пальпации образования, преимущественно нижнего его полюса. Изменения в общем состоянии, слабости, утомляемости, потери веса, изменения характера и периодичности стула отрицает. Эпизодов острых болей в животе с повышением температуры тела и изменением окраски кожи в области образования в анамнезе больная не отмечает.
Анамнез жизни
* Онкологических заболеваний у прямых родственников нет;
* хронических заболеваний нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* перенесенные операции: аппендэктомия в возрасте 5-ти лет.
Объективный статус
_Общее состояние_ удовлетворительное, положение активное. Вес 65 кг, рост 168 см. Температура тела 36,60С. Конституция - нормостеническая. Кожные покровы обычной влажности, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена преимущественно в области бедер и живота. Периферических отеков нет. Видимые слизистые бледно-розовые. Щитовидная железа не увеличена. Костно-суставной аппарат без видимых изменений.
Дыхание через нос свободное, не затруднено. Частота дыханий 18 в минуту, форма грудной клетки коническая, перкуторно определяется притупление перкуторного звука, аускультативно дыхание ослаблено, везикулярное, хрипы не выслушиваются. Подвижность нижнего легочного края +/-1 см с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, пульс 70 ударов в мин., ритм правильный, АД 120/80 мм рт. ст., границы относительной сердечной тупости не расширены. Пульсация периферических артерий не ослаблена. Периферические вены без видимых изменений. При осмотре ног: отечности, пастозности не определяется.
_Status localis _
Аппетит не снижен. Глотание и прохождение твердой и жидкой пищи по пищеводу, безболезненное, не затруднено. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. В правой подвздошной области послеоперационный рубец (аппендэктомия в возрасте 5-ти лет) гладкий, без особенностей. В правой боковой области живота по ходу восходящей ободочной кишки пальпаторно определяется плотно-эластическое образование округлой формы размером 10х7х5 см, смещаемое при пальпации, умеренно болезненное, преимущественно в области нижнего его полюса. Кожа этой области нормальной температуры, не изменена. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно границы не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера снижен, ампула прямой кишки пустая, новообразования в стенке прямой кишки на высоте пальца не пальпируются.
*_Данные клинико-инструментальных методов исследования_*
*Клинический анализ крови*
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Лейкоциты 109 кл/л | 7,9 |
| 3,6 - 10 | -нейтрофилы, % | 70,1 |
| 35 - 76 | -лимфоциты % | 20,1 |
| 20 - 51 | -моноциты % | 8,1 |
| 1,7 - 11 | -эозинофилы % | 1,5 |
| 1 - 5 | -базофилы % | 0,3 |
| 0 - 1 | Эритроциты (RBC) 1012 кл/л | 4,9 |
| 4,1 - 5,3 | Гемоглобин (HGB) г/л | 122 |
| 120 - 140 | Гематокрит (HCT) % | 38,8 |
| 36 - 42 | Средний объем эритроцита (MCV), фл | 79 |
| 75 - 95 | Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг | 30 |
| 27 - 34 | Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) г/л | 350 |
| 300 - 380 | Тромбоциты (PLT) 109 кл/л | 345 |
| 180 - 320 | СОЭ мм/ч | 48 |
| 2 - 30 | === |
*Биохимический анализ крови*: без отклонений от нормы +
*Коагулограмма* в пределах нормы. +
*Группа крови* А(II), Rh положительный. RW, Hbs-Ag, HIV-Ab – отр. +
*Общий анализ мочи*: без отклонений от нормы.
Результаты обследования
Колоноскопия с биопсией
Видеоколоноскопия с биопсией: В слепой и части восходящей кишки экзофитная мягкая кровоточащая опухоль. Взята биопсия. За опухоль инструмент провести не удается, терминальный отдел ободочной кишки заполнен содержимым. В остальных отделах без особенностей.
*Гистологическое заключение биоптата слизистой*: низкодифференцированная аденокарцинома тубулярного строения
Результаты инструментальных методов обследования
Цифровая рентгенография легких
При цифровой R-графии грудной клетки – очаговых, вторичных изменений в легких и средостении не выявлено.
Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов
УЗИ органов брюшной полости и малого таза– очаговых патологических изменений в паренхиматозных органах ( в частности печени), органах малого таза не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак восходящей ободочной кишки рТ3N1M0, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома, 3б стадия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колоноскопия с биопсией
- колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией – наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющей непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела." 2017г. Раздел 2.4 инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: цифровая рентгенография легких; комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов
- цифровая рентгенография легких
Метод находится в списке диагностических манипуляций по стандарту помощи (усредненный показатель частоты предоставления 1).
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)
(1) - комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов
Метод находится в списке диагностических манипуляций по стандарту помощи (усредненный показатель частоты предоставления 1).
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: онкологического заболевания толстой кишки у прямых родственников и возраст, в котором это заболевание диагностировано
- онкологического заболевания толстой кишки у прямых родственников и возраст, в котором это заболевание диагностировано
У 3-5 % больных раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки.
У всех больных колоректальным раком рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 2.1 жалобы и анамнез
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическом лечении, затем адъювантной химиотерапии по показаниям, затем диспансерном наблюдении
- хирургическом лечении, затем адъювантной химиотерапии по показаниям, затем диспансерном наблюдении
При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке ободочной кишки II-III стадий (T2N1-2M0, T3-4N0M0). Рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на первом этапе проведения хирургического лечения, объем операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела кишки. По показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия.
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 3. лечение
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией
- правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией
Рекомендуется при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполнять правостороннюю гемиклэктомию или расширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием у основания a.ileocolica,a.colicadextra, правой ветвиa.colicamedia
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 3. 1 хирургическое лечение
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: за счет ранней реабилитации
- за счет ранней реабилитации
Лапароскопические резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 3. 1 хирургическое лечение
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рТ3N1M0, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома, 3б стадия
- рТ3N1M0, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома, 3б стадия
Диагноз установлен на основании:
* данных анамнеза, клинического осмотра больной;
* инструментальных методов исследования (колоноскопия, ирригография, цифровая Rg-графия грудной клетки; КТ и УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
* правилах стадирования опухоли ободочной кишки: Т3- прорастание всех слоев; N1а - метастаз в одном лимфоузле, М0-нет отдаленных метастазов
* результатов гистологического исследования биоптата опухоли (низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома)
* р – «чистый» край резекции
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 1.5 классификация
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поражение регионарных лимфоузлов
- поражение регионарных лимфоузлов
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам с pT4N0 или рТ1-4N+, а также может рекомендоваться пациентам с pТ3N0M0 ободочной кишки с факторами негативного прогноза (низкая степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной/периневральной инвазии, R + , операция в условиях кишечной непроходимости/перитонита, операция с неадекватным объёмом лимфодиссекции – изучено менее 12 лимфоузлов) [21].
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 3. 1 хирургическое лечение
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: схема XELOX 3 месяца
- схема XELOX 3 месяца
При pT1-3N1M0, по результатам объединенного анализа 6 рандомизированных исследований проведение 3х месяцев терапии по схеме XELOX (но не FOLFOX) обладает не меньшей эффективностью в отношении 3х-летней выживаемости без признаков болезни, чем 6-ти месячная длительность терапии
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 3. 2 адъювантная химиотерапия
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение 28 дней с момента операции
- в течение 28 дней с момента операции
Сроки начала адъювантной терапии должны быть в рамках 28 дней с момента оперативного лечения, в случае отсутствия послеоперационных осложнений и при наличии в клинике лекарственных препаратов.
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 3. 2 адъювантная химиотерапия
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: впервые 1-2 года - каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев
- впервые 1-2 года - каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 5 профилактика
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки
- через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки
Рекомендации по диспансерному наблюдению и профилактике рецидива у пациентов с раком ободочной кишки.
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 5 профилактика
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)