Терапия - кейс 1001 — задача № 1001
Пациент Н. 42 лет, обратился к врачу-терапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Н. 42 лет, обратился к врачу-терапевту
Жалобы
Одышка при умеренной физической нагрузке, непродуктивный кашель. Боль в правой половине грудной клетки без четкой локализации. Повышение температуры тела до 37,4°С.
Анамнез заболевания
Заболел остро, когда появились боли в правом боку связанные с дыханием, кашель непродуктивный, повысилась температура тела до 37,6 градусов С. Принимал аспирин. Затем боли связанные с дыханием прекратились, но появилась одышка, которая с течением времени усилилась и стала беспокоить при умеренной физической нагрузке. Вновь возникли боли в правой половине грудной клетки, но постоянные, не связанные с дыханием. Сохранялся непродуктивный кашель и повышение температуры тела до 37,5-37,6°С. В связи с указанными симптомами и нарастанием одышки обратился к врачу.
Анамнез жизни
* Хроническими заболеваниями не болеет.
* Профессиональных вредностей не имел.
* Аллергологический анамнез спокойный.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность: у матери гипертоническая болезнь, у отца ишемическая болезнь сердца, перенес инфаркт миокарда. В возрасте 38 лет перенес туберкулез легких, находился под наблюдением в противотуберкулезном диспансере. В настоящее время с учета снят.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура тела 37,5°С. Кожные покровы и видимые слизистые розовые с бледно-сероватым оттенком. Пульс 94 уд. В 1 мин., ритмичный. АД 115/ 70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. I тон на верхушке громче II тона. Шумы не выслушиваются. ЧДД 22 в мин. При перкуссии на легкими определяется притупление легочного звука справа от угла лопатки с косой границей. Над местом притупления перкуторного звука голосовое дрожание ослаблено, здесь же при аускультации выслушивается ослабленное дыхание. Слева дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии. Симптомов раздражения брюшины нет. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Величина у больного* | *Норма* |
| Лейкоциты | 10 х 109/л | 4,0-8,8 х 109/л |
| Нейтрофилы палочкоядерные | 10% | 1,0 – 6,0% |
| Нейтрофилы сегментоядерные | 67% | 45,0 – 70,0% |
| Лимфоциты | 12% | 19,0 – 37,0% |
| Моноциты | 11% | 3,0 – 9,0% |
| СОЭ | 21 мм/час | 2 – 15 мм/час |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Величина у больного* | *Норма* |
| Общий белок | 78 г/л | 65 - 85 г/л |
| Глюкоза | Глюкоза 6,0 ммоль/л | 4,2 – 6,1 ммоль/л |
| Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) | 165 Ед/л | 135 -225 Ед/л |
| Амилаза | 60 Ед/л | 20-100Ед/л |
| С-реактивный белок | 45 Ед/л | 0,10 – 8,2 мг/л |
Тропонин крови
Тест отрицательный
Определение уровня D-димера
143 нг/мл (норма: до 250 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки имеется однородное, гомогенное затенение в нижних отделах правой половины грудной клетки с верхней косой границей на уровне передних отрезков V ребра.
Ультразвуковое исследование плевральной полости
При УЗИ-исследовании в правой плевральной полости у больного выявлено наличие жидкости с косой границей на уровне V ребра.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Плевральный выпот справа при состояниях классифицированных в других рубриках (МКБ Х – J191)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
Проведение биохимического анализа крови рекомендовано всем пациентам,которые обследуются на предмет плеврита.
Респираторная медицина. Руководство. Под редакцией академика РАН А.Г. Чучалина. 2-е издание, переработанное и дополненное, М.: Литтерра, 2017, Том 2.- стр. 425.
(1)
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
(1) - клинический анализ крови
Проведение клинического анализа крови рекомендовано всем пациентам,которые обследуются на предмет плеврита.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; ультразвуковое исследование плевральной полости
- рентгенографию органов грудной клетки
При подозрении на наличие жидкости в плевральной полости необходимо провести рентгенографию в латеропозиции . Такое рентгенологическое исследование позволяет выявить минимальное количество жидкости в плевральной полости в объеме 5 мл
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1) - ультразвуковое исследование плевральной полости
При подозрении на наличие жидкости в плевральной полости необходимо провести рентгенографию в латеропозиции или УЗИ. Такое рентгенологическое исследование позволяет выявить минимальное количество жидкости в плевральной полости в объеме 5 мл. При отграниченном плевральном выпоте показаны УЗИ и КТ.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Плевральный выпот справа при состояниях классифицированных в других рубриках (МКБ Х – J191)
- Плевральный выпот справа при состояниях классифицированных в других рубриках (МКБ Х – J191)
При объективном осмотре при перкуссии на легкими определяется притупление легочного звука справа от угла лопатки с косой границей. Над местом притупления перкуторного звука голосовое дрожание ослаблено, здесь же при аускультации выслушивается ослабленное дыхание. Слева дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
На рентгенограмме органов грудной клетки имеется однородное, гомогенное затенение (жидкость) в нижних отделах правой половины грудной клетки с верхней косой границей на уровне передних отрезков V ребра. Наличие жидкости подтверждено при ультразвуковом исследовании плевральной полости.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: межреберье, определенном под рентгенологическим и УЗИ контролем
- межреберье, определенном под рентгенологическим и УЗИ контролем
Лучшие результаты могут быть достигнуты при намеченной точке пункции под рентгенологическим и УЗ-контролем, особенно если выпот отграничен
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: линии, определенной под рентгенологическим и УЗИ контролем
- линии, определенной под рентгенологическим и УЗИ контролем
Лучшие результаты могут быть достигнуты при намеченной
точке пункции под рентгенологическим и УЗ-контролем,
особенно если выпот отграничен.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: застойной сердечной недостаточностью
- застойной сердечной недостаточностью
Транссудат формируется попаданием жидкости через интактный барьер (непораженные плевральные мембраны) благодаря увеличению гидростатического или снижению осмотического давления. Например, повышенное венозное и капиллярное давление при кардиальном застое, например при недостаточности левых отделов сердца.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поступлением жидкости и белка через поврежденный барьер с повышенной проницаемостью
- поступлением жидкости и белка через поврежденный барьер с повышенной проницаемостью
Экссудат формируется в результате возрастающего потока белков и форменных элементов крови в плевральную полость. Что может рассматриваться как увеличенное в объеме тканевое пространство (серозной полости).
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: злокачественных новообразованиях легких и плевры
- злокачественных новообразованиях легких и плевры
90% экссудативных плевральных выпотов обусловлены злокачественными
новообразованиями, метастазами и др. +
Мезотелиома плевры характеризуется быстрым накоплением в плевральной полости геморрагического экссудата, сопровождающегося одышкой.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 литра
- 1 литра
Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при отсутствии эмпиемы и фибринозных наложений) из-за риска развития отека легкого на фоне его расправления".
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение торакоцентеза
- проведение торакоцентеза
Если толщина жидкости на снимке более 10 мм или она отграничена, показан торакоцентез в течение нескольких часов с момента поступления пациента в стационар.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимическое исследование
- биохимическое исследование
Биохимические исследования плазмы крови и плеврального экссудата (белок, ЛДГ) относят к наиболее значимым клинико-лабораторным параметрам.
Выпот классифицируется как экссудат и транссудат. Это помогает в установлении его причины.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Плевральный выпот может быть разделен на экссудат и транссудат в зависимости от концентрации белка, ЛДГ
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: белка в плевральном выпоте к белку в плазме крови более 0,5
- белка в плевральном выпоте к белку в плазме крови более 0,5
Общепринятыми для дифференциации экссудата и транссудата считаются критерии Лайта, в которые входит такой показатель, как отношение белка в выпоте к белку в плазме более 0,5.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)