Терапия - кейс 1000 — задача № 1000
Вызов на дом к пациенту 48 лет на 4-й день болезни
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов на дом к пациенту 48 лет на 4-й день болезни
Жалобы
• на повышение температуры тела, боли в горле при глотании, резкую слабость, головную боль, отсутствие аппетита, припухлость в области шеи.
Анамнез заболевания
• Заболевание началось остро с выраженных болей в горле, озноба, повышения температуры тела до 38,0°С, появилась вялость, головная боль, снизился аппетит.
• На 2-ой день болезни состояние ухудшилось: температура повысилась до 38,8°С, нарастала слабость, исчез аппетит, усилились боли в горле, стал с трудом сглатывать слюну.
• На 3-й день обнаружил припухлость под нижней челюстью, больше справа, которая в течение суток увеличилась. Дочь пациента вызвала врача на дом.
Анамнез жизни
• Пациент в течение последнего года нигде не работает. За 3-4 дня до болезни пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людьми.
• Проживает в отдельной квартире вдвоем с дочерью.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: хронический бронхит, пневмония, инфаркт миокарда в возрасте 40 лет.
• Вредные привычки: курит по 1,5 пачки сигарет в день, злоупотребляет алкоголем в течение последних 2-х лет после смерти жены.
• Прививочный анамнез: не известен.
Объективный статус
• Температура тела 38,9°С.
• Выраженная бледность кожных покровов, одутловатость лица. Шея увеличена в объеме за счет тестообразного отека подкожно-жировой клетчатки, справа - до середины шеи. Гиперемии кожи над поверхностью отека нет.
• Подчелюстные периферические лимфоузлы увеличены справа до 3 см в диаметре, умеренно болезненные при пальпации.
• Рот открывает свободно. Слизистая оболочка ротоглотки в области небных дужек, язычка, мягкого неба умеренно гиперемирована с цианотичным оттенком, отечна, больше справа.
Миндалины шаровидной формы, увеличены до II-III степени за счет отека, слева в области верхнего полюса определяется островчатый налет белого цвета, справа – сплошной налет беловато-серого цвета, который покрывает всю миндалину и распространяется на небную дужку, язычок и частично на мягкое небо. Налеты плотные, возвышаются над поверхностью слизистой («плюс ткань»), с усилием снимаются шпателем с обнажением кровоточащей поверхности.
• Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД – 110/70 мм.рт. ст., ЧСС – 108 уд. в мин.
• В легких дыхание жесткое, с обеих сторон – множественные сухие хрипы.
• Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень + 1,5-2,0 см из-под края реберной дуги, плотноватой консистенции, безболезненная. Селезенка не пальпируется.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Бактериологическое исследование мазка из носо- и ротоглотки на BL
Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на BL: отрицательный
Бактериологическое исследование мазка из ротоглотки на BL: токсигенные C.diphtheriae биовариант gravis
РПГА крови с дифтерийным диагностикумом в парных сыворотках для определения титра антитоксических антител
титр антитоксических антител 1:20
РПГА крови с псевдотуберкуллезным диагностикумом в парных сыворотках для определения титра антител
отрицательно
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дифтерия ротоглотки, токсическая форма I степени, средней тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериологическое исследование мазка из носо- и ротоглотки на BL; РПГА крови с дифтерийным диагностикумом в парных сыворотках для определения титра антитоксических антител
- бактериологическое исследование мазка из носо- и ротоглотки на BL
Для лабораторного подтверждения обязательно использование бактериологического метода, предусматривающего выделение токсигенных C.diphtheriae с клинически подозрительных поражений слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.). Другие методы исследования имеют вспомогательное значение.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1) - РПГА крови с дифтерийным диагностикумом в парных сыворотках для определения титра антитоксических антител
В некоторых случаях диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Дифтерия ротоглотки, токсическая форма I степени, средней тяжести
- Дифтерия ротоглотки, токсическая форма I степени, средней тяжести
Учитывая острое начало болезни, синдром интоксикации (фебрильную лихорадку до 38,9°С, вялость, слабость, головную боль, анорексию), синдром тонзиллита (наличие болей в горле, характерные изменения в ротоглотке в виде умеренной гиперемии с цианотичным оттенком в области небных дужек, язычка, мягкого неба, ее отечность, больше справа, шаровидную форму и увеличение миндалин до II-III степени за счет отека, с наличием типичных островчатого (слева) и сплошного (справа) плотных налетов белого и серо-белого цвета соответственно, расположенных на их поверхности («плюс ткань»), с усилием снимающихся шпателем с обнажением эрозированной кровоточащей поверхности и распространением на небную дужку, язычок и частично на мягкое небо, а также синдром регионарного лимфаденита (увеличение подчелюстных периферических лимфоузов справа до 3 см в диаметре, умеренно болезненных при пальпации), наличие тестообразного отека подкожно-жировой клетчатки в области шеи, справа распространяющегося до середины шеи, данные анамнеза, свидетельствующие о злоупотреблении алкоголем, отсутствии прививок от дифтерии в анамнезе, можно поставить диагноз: Дифтерия ротоглотки, токсическая форма I степени, средней тяжести.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонзиллит, синдром интоксикации, регионарный лимфаденит, наличие отека слизистой оболочки ротоглотки и шейной подкожно-жировой клетчатки
- тонзиллит, синдром интоксикации, регионарный лимфаденит, наличие отека слизистой оболочки ротоглотки и шейной подкожно-жировой клетчатки
Токсические формы дифтерии. Выраженность отека слизистой ротоглотки и шейной клетчатки - лишь один из многих признаков, характеризующих тяжесть течения дифтерии, и зачастую не самый важный. Эти формы отличаются более выраженной общей интоксикацией, более сильными болями в горле. Миндалины отечны, ярко гиперемированы. Поднижнечелюстные ЛУ умеренно болезненны, значительно увеличены, контуры их из-за отека и периаденита нечеткие.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: до середины шеи
- до середины шеи
Отек шейной клетчатки при токсической дифтерии I степени - распространяется до середины шеи.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиомиоциты
- кардиомиоциты
Дифтерийный токсин может повреждать любые клетки, особенно при высокой его концентрации, но наиболее часто поражает клетки-мишени: кардиомиоциты, олигодендроглиоциты, лейкоциты.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: токсико-метаболического шока, миокардита
- токсико-метаболического шока, миокардита
При тяжелом течении дифтерии (фульминантная форма) и выраженной интоксикации у 3-7% больных развивается токсико-метаболический шок.Поражение сердца в большинстве случаев определяет тяжесть состояния больного, особенно с 10-го и по 40-й день болезни.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, флегмоной дна полости рта (флегмона Людвига)
- паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, флегмоной дна полости рта (флегмона Людвига)
При токсической дифтерии дифференциальную диагностику проводят с паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, флегмоной дна полости рта (флегмона Людвига), химическими ожогами.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации в специализированное отделение инфекционной больницы
- госпитализации в специализированное отделение инфекционной больницы
Источником инфекции является больной или носитель токсигенных С.diphtheriae. Больные дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат госпитализации в специализированные отделения инфекционных больниц.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30-50
- 30-50
Токсическая дифтерия 1 степени – 30-50 тыс МЕ
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: после полного клинического выздоровления и 2-кратного отрицательного результата бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии
- после полного клинического выздоровления и 2-кратного отрицательного результата бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии
{nbsp}2943. Выписка больного дифтерией осуществляется после полного клинического выздоровления и 2-кратного бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии с отрицательными результатами. Больного обследуют не ранее 3-х календарных дней после отмены антибиотиков с интервалом 1-2 календарных дня.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
{nbsp}2935. У каждого привитого ребенка или взрослого, заболевшего дифтерией, в первые 5 календарных дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки осуществляется взятие крови для серологического исследования на наличие противодифтерийных и противостолбнячных антител с целью верификации прививочного анамнеза.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7
- 7
{nbsp}2959. За лицами, Общавшимися с больным дифтерией, с подозрением на это заболевание, носителями токсигенных коринебактерий дифтерии устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки, носа, кожи и термометрией в течение 7 календарных дней со дня изоляций источника инфекции с регистрацией данных наблюдения в медицинской документации.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)