Эндокринология - кейс 132 — задача № 132
Женщина 47 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 47 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
на ощущение "давления" в глазах.
Анамнез заболевания
Год назад впервые появились жалобы на дрожь в теле, тремор рук, учащенное сердцебиение, жар, потливость, эмоциональную лабильность, снижение веса на 10 кг за 2 месяца. При обследовании в дебюте заболевания по данным УЗИ щитовидной железы общий объем 18,5 мл, эхо-признаки тиреоидита. По данным гормонального анализа крови ТТГ 0.028 мкМЕ/мл (0.23-3.4), Т4 св 25,9 пмоль/л (10-23,2). Назначены тиамазол 30 мг в день, бисопролол 5 мг. Через 15 месяцев от начала терапии (на фоне приема 2,5 мг Тирозола) возобновились симптомы тиреотоксикоза, отмечалось снижение ТТГ до 0,03 мкМЕ/мл и повышение св.Т4 до 26 пмоль/л, что потребовало увеличения дозы Тирозола. В настоящее время принимает 20 мг Тирозола в сутки.
Симптомы ЭОП (асимметричный экзофтальм, больше справа, ретракция верхних век) развились через 2-3 месяца от манифестации тиреотоксикоза. В дальнейшем отмечала уменьшение экзофтальма. Иммуносупрессивная терапия не проводилась.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени повышения АД, риск 4. АВ блокада 1 степени. Дислипидемия.
Лекарственная терапия: престариум 5 мг утром, амлодипин 5 мг вечером.
Семейный анамнез: мать – зоб, эутиреоз. СД 2 типа.
Гинекологический анамнез Menses отсутствуют с 45 лет. Беременности: 6. Аборты: 2. Роды: 4.
Аллергических реакций не отмечалось.
Эпиданамнез: гепатит С в течение 5 лет.
Вредные привычки: стаж курения 30 лет.
Проживает в г. Москве.
Трудовой анамнез: работает кассиром.
Объективный статус
Рост 164 см, масса тела 59 кг, ИМТ 21,8 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 86 уд в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, подвижная при глотании, визуально не увеличена, пальпаторно увеличена (1 степень по ВОЗ, 2001), мягко-эластической консистенции, узловые образования не определяются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Status localis: асимметричный экзофтальм, больше справа, ретракция верхних век.
Результаты обследования
Тиреотропный гормон
0,12 мЕд/л (0,25-3,5)
Свободный тироксин
11,3 пмоль/л (9-19)
Свободный трийодтиронин
3,97 пмоль/л (2,5-5,5)
Результаты обследования
Рецептор тиреотропного гормона
2,6 МЕ/л (0,0-1,75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Контуры: чёткие, ровные. Правая доля объем: 14.6 см3, левая доля объем: 7.1 см3. Общий объем щитовидной железы: 21.7 см3. Перешеек: 0.2 см Васкуляризация при ЦДК: диффузно усилена. Расположение: обычное Структура: диффузно неоднородная Эхогенность: понижена Объемные образования: не выявлены; в правой доле в в/3 - жидкостная зона 0,3см, в н/3 - зона пониженной эхогенности 0,4см. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
*Заключение:* эхографические признаки аутоиммунного зоба.
Результаты обследования
Офтальмолог
Жалобы: нет.Симптомы, беспокоящие на протяжении последних 4-х недель: выраженное слезоточение: нет, светобоязнь: нет, ощущение "песка" в глазах: нет, видение "как в тумане": нет, диплопия: нет
| CAS | OD | OS |
| 1. спонтанная ретробульбарная болезненность | нет | нет |
| 2. боль при движении глаз | нет | нет |
| 3. отек век | нет | нет |
| 4. покраснение век | нет | нет |
| 5. инъекция конъюктивы | незначительно выражен | незначительно выражен |
| 6. хемоз | нет | нет |
| 7. отек слезного мясца, полулунной складки | нет | нет |
| ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ | 1 | 1 |
| Обследование | OD | OS |
| Острота зрения | 0,5 сф+2,0 цил-0,5 ось 30=1,0 | 0,5 сф+2,0=1,0 |
| Внутриглазное давление | 18 мм.рт.ст. | 17 мм.рт.ст. |
| Данные периметриии | Цветовое зрение | |
| Конвергенция | умеренно ослаблена | |
| умеренно ослаблена | Ретракция верхнего века, мм | по лимбу |
| 1 мм книзу от лимба | Ретракция нижнего века, мм | 0,5 мм книзу от лимба |
| по лимбу | Ширина глазной щели, мм | 12 мм |
| 10 мм | Экзофтальм | база 100 мм |
| 18 мм | Симптом Белла | отр |
| отр | Чувствительность роговицы | |
| Объем движений глаза | кверху | |
| 45 | 45 | книзу |
| 60 | 60 | направо |
| 45 | 45 | налево |
| 45 | 45 | Передняя камера |
| средней глубины | средней глубины | Роговица |
| прозрачная | прозрачная | Радужка |
| структурная | структурная | Хрусталик |
| прозрачный | прозрачный | Стекловидное тело |
| без изменений | без изменений |
| Офтальмоскопия | OD | OS |
| Диск зрительного нерва (ДЗН) | бледно-розовый | бледно-розовый |
| Границы зрительного нерва (ГЗН) | четкие | четкие |
| Макула | без особенностей | без особенностей |
| Артерии | сужены | сужены |
| Вены | без особенностей | без особенностей |
| Складки хориоидеи | ||
| Дополнительная информация | репозиция умеренно затруднена, смыкание век полное | репозиция незначительно затруднена, смыкание век полное |
NOSPEC: ретракция верхнего века незначительно выражена (11-13 мм); вовлечение мягких тканей средней выраженности; проптоз OD: 20 мм, OS: 18 мм, база: 100 мм; вовлечение зрительного нерва 1,0 - 0,3
Диагноз: OU Эндокринная офтальмопатия, легкой степени, асимметричная, неактивная фаза. Ретракция верхних век. Гиперметропия слабой степени.
Рекомендации: Отказ от курения! Наблюдение в динамике.
Медикаментозная терапия: Капли-любриканты.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Рецидив неосложненного тиреотоксикоза, медикаментозная компенсация. Эндокринная офтальмопатия обоих глаз, легкой степени, асимметричная, неактивная фаза. Ретракция верхних век. Гиперметропия слабой степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свободного тироксина; тиреотропного гормона; свободного трийодтиронина
- свободного тироксина
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1) - тиреотропного гормона
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1) - свободного трийодтиронина
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона
- рецептору тиреотропного гормона
Рекомендовано исследование иммунологических маркеров тиреотоксикоза. Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных ДТЗ В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться или исчезать. При узловых формах токсического зоба антитела к рТТГ, ТПО и ТГ не определяются. Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
УЗИ - это удобный, неинвазивный, быстрый и эффективный метод исследования пациентов с БГ. С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. Эхогенность железы при БГ снижена, эхоструктура обычно однородная. С целью оценки кровоснабжения щитовидной железы проводится цветное допплеровское картирование. При БГ отмечается его усиление
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: офтальмолога
- офтальмолога
Алгоритм обследования включает направление на консультацию к врачу-офтальмологу
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: * диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001);
* рецидив неосложненного тиреотоксикоза, медикаментозная компенсация;
* эндокринная офтальмопатия обоих глаз, легкой степени, асимметричная, неактивная фаза;
* ретракция верхних век;
* гиперметропия слабой степени
- * диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001);
* рецидив неосложненного тиреотоксикоза, медикаментозная компенсация;
* эндокринная офтальмопатия обоих глаз, легкой степени, асимметричная, неактивная фаза;
* ретракция верхних век;
* гиперметропия слабой степениУчитывая данные анамнеза о развитии тиреотоксикоза, повышение титра антител к рТТГ, признаки аутоиммунного поражения ткани ЩЖ по данным УЗИ (объем ЩЖ 21,7 мл), отсутствие узловых образований диагностирован диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Неосложненный тиреотоксикоз. На основании заключения офтальмолога диагностированы эндокринная офтальмопатия, легкой степени, асимметричная, неактивная фаза. Ретракция верхних век. Гиперметропия слабой степени.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1)
(2)
Эндокринная офтальмопатия. Клинические рекомендации. 2014 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Эндокринная офтальмопатия, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радиойодтерапия
- радиойодтерапия
РЙТ при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Если тиреотоксикоз сохраняется в течение 6 месяцев после РЙТ, рекомендовано повторное назначение 131I.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не проводить курс глюкокортикоидной терапии
- не проводить курс глюкокортикоидной терапии
При активной ЭОП (CAS= 3,4) после терапии 131I необходимо провести курс терапии глюкокортикоидами (в дозе 0,3–0,5 мг/кг/сут преднизолона ежедневно) в течение 1–3 дней с постепенным снижением дозы (в течение 2 месяцев) и последующей отменой препарата (уровень А-Ia). При неактивной ЭОП после терапии 131I курс глюкокортикоидов не проводится, особенно при отсутствии гипотиреоза (уровень B-IIb) и других факторов риска прогрессирования ЭОП (курение) (уровень C-IV).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CAS
- CAS
Шкала активности ЭОП Clinical activity score была предложена M.P. Mourits с соавторами в 1989 г. Она представляет собой простую систему оценки в баллах, позволяющую разделить пациентов на лиц с активной и неактивной стадией заболевания. Активность оценивается максимально в 7 баллов, по наличию 2 симптомов и 5 признаков воспаления.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: NOSPECS
- NOSPECS
Наиболее распространенными и общепризнанными в мире классификациями являются определение тяжести ЭОП – NOSPECS (1969, 1977 гг.) и определение активности ЭОП – CAS (Clinical activity score) (1989 г.).
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Верификация активности проводится на основании осмотра и опроса пациента. За наличие одного симптома дается 1 балл. Об активности процесса свидетельствует суммарный балл по данной шкале 3 и более.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
В литературе описано несколько случаев летального исхода от токсического гепатита и тромбоэмболии при превышении кумулятивной дозы метилпреднизолона более 10 г. В этой связи рекомендуется ограничение курсовой суммарной дозы метилпреднизолона до 8 г во избежание развития острой дистрофии печени с летальной печеночной недостаточностью.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)