Онкология - кейс 191 — задача № 191
Мужчина 65 лет направлен районным врачом-онкологом в федеральный онкологический центр.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 65 лет направлен районным врачом-онкологом в федеральный онкологический центр.
Жалобы
На примесь крови в моче, периодически затрудненное мочеиспускание малыми порциями, тянущие боли внизу живота, периодическую тошноту, слабость.
Анамнез заболевания
Первый раз обратил внимание на примесь крови в моче около года назад, за мед. помощью не обращался. Полгода назад эпизод гематурии повторился, пациент обратился в поликлинику по месту жительства, проведено обследование, направление к онкологу. У пациента моча стала нормальной окраски, к онкологу пациент не явился. В последние 2 недели примесь крови стала постоянна, через неделю после начала макрогематурии, когда появились боли и затрудненное мочеиспускание пациент обратился к урологу, осмотрен. Направлен к районному онкологу. После осмотра районным онкологом направлен в ФГБУ РНИОИ Минздрава России.
Анамнез жизни
Рос и развивался по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – шахтер
* хронические заболевания – пылевой бронхит, остеохондроз грудного, поясничного отделов позвоночника
* курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональные вредности – контакт с угольно-породной пылью; изменение газового состава воздуха, шум и вибрация; нерациональное освещение и вентиляция; вынужденное положение тела; нервно-психическое, зрительное, слуховое перенапряжение; тяжелый физический труд, повышенная опасность травматизма
* аллергических реакций не было
* отец - ЗНО желудка, мать - ОИМ
Объективный статус
Рост 178 см, вес 85 кг. +
Состояние больного удовлетворительное Сознание ясное. +
Телосложение – нормостеническое. t=36.6°С. Кожные покровы бледные. +
Периферические лимфоузлы: паховые не увеличены, надключичные не увеличены. +
Подключичные не увеличены, подмышечные не увеличены. +
Дыхание жесткое. Ps - 86 в мин., АД 110\70 мм рт. ст. +
Тоны сердца приглушены, ритмичные. +
Язык обложен белым налетом, живот- мягкий безболезненный. +
Печень и селезенка – не увеличены. +
Стул без особенностей. +
Урогенитальный статус. +
Почки не пальпируются. +
C-м поколачивания - отрицательный справа, слабоположительный слева. +
Область мочевого пузыря - без особенностей, наружные половые органы развиты правильно, без особенностей. +
Пальцевой ректальный осмотр +
Простата 4 х 4 см, тугоэластичной плотности. +
Болезненность: безболезненна, междолевая борозда не определяется. +
Парапростатическое пространство не инфильтрировано.
Результаты обследования
Общее состояние больного
Кожные покровы бледные, пациент предъявляет жалобы на общую слабость.
Пальпация мочевого пузыря
Мочевой пузырь не пальпируется, у пациента жалобы на частое мочеиспускание малыми порциями.
Пальпация области почек с определением симптома поколачивания
Симптом поколачивания - отрицательный справа, слабоположительный слева.
Осмотр нижних конечностей
Отеков нет, вены нижних конечностей не расширены.
Результаты инструментальных методов обследования
Диагностическая цистоскопия
Тубус проведен свободно. Объем мочевого пузыря 200 мл. В полости визуализируются многочисленные геморрагические сгустки. Мочевой пузырь отмыт. При ревизии мочевого пузыря слизистая бледно-розового цвета, устье правого мочеточника расположено типично. В основании мочевого пузыря с переходом на левую боковую стенку визуализируется инфильтративная опухоль около 4,5 см в диаметре, покрытая фибрином, геморрагическими сгустками. Устье левого мочеточника не визуализируется, в опухоли. Выполнена щипковая биопсия. Уретра не изменена.
Обзорная экскреторная урография
Тени рентгенконтрастных конкрементов не определяются положение почек: правая Th XII- L III, левая Th XII- L III. Выделительная функция с 7-мой минуты с 2х сторон, ЧЛС справа не расширена, слева до 3 см. На 15-ой минуте контраст в пузыре. Контур мочевого пузыря неровный, с дефектом наполнения слева. Правый мочеточник не расширен, слева до 0,5 см. Выделительная функция справа не изменена, слева замедлена.
Результаты обследования
УЗИ почек и мочевого пузыря
Правая почка без особенностей, паренхима 16 мм. ЧЛС не расширена. Мочеточник без особенностей. Паренхима левой почки 14 мм, лоханка расширена до 2,7 см, левый мочеточник в нижней трети до 0,6 см. В мочевом пузыре объемное образование мочевого пузыря с признаками инвазии паравезикальной клетчатки с нечеткими бугристыми контурами с преимущественным поражение основания и левой боковой стенок. В полости пузыря сгустки крови. Простата размерами 3,0х4,8х2,9см. Объем 20см3. Семенные пузырьки не увеличены. Л/у не увеличены.
Компьютерная томография или экскреторная урография
Объемное образование мочевого пузыря с паравезикальным ростом 46х30х36 мм, инфильтрацией паравезикальной клетчатки, с опухолевой инфильтрацией стенок мочевого пузыря по периферии опухолевого процесса. МР признаки метастатического поражения л. коллектора не выявлено. Правый мочеточник не расширен, левый мочеточник расширен на всем протяжении, больше всего в нижней трети до 0,8 см
Рентгенография лёгких
Легкие без патологии
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак мочевого пузыря T3N0M0StIII, кл. гр. 2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оценить общее состояние больного; выполнить пальпацию мочевого пузыря; выполнить пальпацию области почек с определением симптома поколачивания
- оценить общее состояние больного
При массивной гематурии имеются проявления анемии: бледность кожных покровов, слабость, вялость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 2. Физикальное обследование (стр.19).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1) - выполнить пальпацию мочевого пузыря
При тампонаде мочевого пузыря, острой задержке мочи переполненный МП пальпируется над лоном, а больного беспокоят постоянные позывы на мочеиспускание, ощущение распирания в проекции мочевого пузыря, боль в надлобковой области. В то же время при увеличении объёма опухоли снижается ёмкость МП, нарушается его резервуарная функция, что проявляется постоянными позывами на мочеиспускание с небольшим количеством выделяемой мочи, частичным недержанием.
При массивной гематурии имеются проявления анемии: бледность кожных покровов, слабость, вялость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 2. Физикальное обследование (стр.19).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1) - выполнить пальпацию области почек с определением симптома поколачивания
При блоке опухолью устья мочеточника и развитии гидронефроза положителен симптом поколачивания, пальпируется увеличенная почка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 2. Физикальное обследование (стр.20).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диагностическая цистоскопия; обзорная экскреторная урография
- диагностическая цистоскопия
Диагностическая цистоскопия не должна заменять цитологическое исследование или какие-либо другие неинвазивные тесты. Диагностика РМП зависит от цистоскопического исследования МП и гистологической оценки удалённой ткани. РМП диагностируется посредством комплексного обследования: цистоскопии, ЦИ мочи и гистологической оценки биоптатов, взятых с разных участков МП. Первоначально цистоскопия проводится в стационаре. С помощью гибкого цистоскопа с трансуретральным введением местного анестетика достигается лучшая переносимость, особенно у мужчин. Для предупреждения пропуска опухоли должен быть выполнен тщательный осмотр всего эпителия, выстилающего полость МП. Если опухоль МП обнаружена при ранее выполненных визуальных методах исследования, диагностическую цистоскопию можно не выполнять, так как этим пациентам будет выполнена трансуретральная резекция (ТУР).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр.25).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1) - обзорная экскреторная урография
При первичной диагностике РМП рекомендуется выполнять экскреторную урографию только в определённых случаях (опухоль локализуется в области треугольника МП).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр.31).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография или экскреторная урография; рентгенография лёгких; УЗИ почек и мочевого пузыря
- компьютерная томография или экскреторная урография
Исследование наиболее информативно при местнораспространённых опухолях (Т3, Т4), для оценки экстравезикальной распространённости опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов и верхних мочевыводящих путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр.31).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1) - рентгенография лёгких
Для оценки состояния лёгочной ткани. При подозрении на наличие метастатического поражения лёгких выполняют КТ грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр.32).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1) - УЗИ почек и мочевого пузыря
УЗИ проводят трансабдоминально, трансректально (у женщин трансвагинально), трансуретрально (инвазивный метод обследования, выполняют редко) при наполненном МП. УЗИ даёт возможность оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, распространённость опухоли. Оценивают ёмкость мочевого пузыря, деформацию стенок, характер роста опухоли, выход за пределы органа. Осматривают зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути, наличие или отсутствие гидронефроза. Необходимо выполнять УЗИ печени. Информативность метода резко снижается при опухолях размером менее 5 мм. При выявлении увеличенных или изменённых лимфатических узлов необходимо выполнять пункцию под контролем УЗИ с последующим ЦИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр.31).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3; 0; 0; III
- 3; 0; 0; III
Диагноз установлен на основании результатов проведенных обследований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 1. Раздел 6. Классификация TNM (стр.12).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ТУР-биопсия
- ТУР-биопсия
Больному проводится трансуретральное удаление опухоли мочевого пузыря с подлежащим мышечным слоем в случае отсутствия верификации процесса при наличии опухоли по данным осмотра и лучевых методов диагностики, оценка степени инвазии опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4 лабораторная диагностика (стр.28).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарных
- стационарных
Пациенту показано первым этапом лечения неоадъювантная химиотерапия с последующим хирургическим лечением, которое выполняется в условиях стационара.
Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N626н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря I G3, II-IV стадии (хирургическое лечение)». Зарегистрировано в Минюсте России 23.01.2013 N 26693
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неоадъювантную химиотерапию
- неоадъювантную химиотерапию
Рекомендуется проведения неоадъювантной ХТ с включением схем на основе цисплатина больным с Т2-Т4a/cN0/cM0 стадией при наличии сохраненной функции почек (клиренс креатинина >60 мл/мин) и общего удовлетворительного состояния (ECOG<2). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Iа) Главное преимущество неоадъювантной химиотерапии — возможность оценить её воздействие на первичный очаг. Цели неоадъювантной химиотерапии:
• уменьшение объёма опухоли;
• воздействие на субклинические микрометастазы;
• повышение резектабельности опухоли;
• повышение выживаемости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 3. Раздел 3.2 Неоадъювантная химиотерапия (стр.53).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: MVAC, CMV и GC
- MVAC, CMV и GC
Рекомендованными схемами неоадъювантной химиотерапии являются MVAC, CMV и GC.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 3. Раздел 3.2 Неоадъювантная химиотерапия (стр.53).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии
- удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии
Удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 3. Раздел 1.2.1 Радикальная цистэктомия (стр.40).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенографию грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год
- УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенографию грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год
УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 5. Профилактика (стр.63).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: UBC, BTA
- UBC, BTA
Опухолевым маркёром рака мочевого пузыря является UBC (urinary bladder antigen) или BTA (bladder tumor antigen).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 3. Лабораторная диагностика (стр.21).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: опасные производства, курение, радиацию, хронический цистит
- опасные производства, курение, радиацию, хронический цистит
К факторам риска развития рака мочевого пузыря относят опасные производства: красильные, резиновые, каучуковые, нефтяные, алюминиевые, текстильные, с использованием смол и пластмасс, курение, радиацию, хронический цистит.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 1. Раздел 2. Этиология и патогенез (стр.9).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)