Онкология - кейс 190 — задача № 190
Больная 38 лет обратилась к врачу-онкологу поликлиники по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 38 лет обратилась к врачу-онкологу поликлиники по месту жительства.
Жалобы
на наличие образования в правой молочной железе
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение последних пяти месяцев, когда самостоятельно обнаружила образование в правой молочной железе.
Анамнез жизни
* Наследственность отягощена по материнской линии: у бабушки и мамы был диагностирован рак молочной железы.
* Хронических заболеваний нет
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет
* Профессиональных вредностей не имеет
* Менструации сохранены
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 171 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальных окраски и влажности. Пульс симметричный, 76 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=110/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.
Status localis: Молочные железы симметричные, средних размеров (№3 по размеру бюстгальтера). Соски не втянуты, выделений из сосков нет. В правой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется опухолевидное образование 3,5х4 см, плотно-эластической консистенции, безболезненное, смещаемое по отношению к окружающим тканям. Периферические лимфатические узлы пальпаторно не увеличены.
Результаты
Морфологический метод
При гистологическом исследовании диагностирован инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности солидно-трабекулярного строения низкой степени дифференцировки G3.
По данным иммуногистохимического исследования: ER=0 баллов, PR=0 баллов, Ki67=60%, Her2/neu – отрицательный. Тройной негативный тип.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ молочных желез
Справа в верхне-наружном квадранте определяется гипоэхогенный узел без четких контуров размерами 35 x 30 мм.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
Очаговых патологических изменений в паренхиматозных органах ( в частности печени), органах малого таза не выявлено.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
При ФЭГДС явления умеренного эрозивного дуоденита, гиперпластический полип тела желудка
МРТ головного мозга
Очагов поражения тканей головного мозга не вывялено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак правой молочной железы IIАст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип. Носитель мутации гена BRCA2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: генетическое исследование наличия мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока; УЗИ молочных желез; рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)
- генетическое исследование наличия мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2
Генетическое обследование показано женщинам с наследственной предрасположенностью, у которых опухоль чаще развивается в пременопаузальном периоде
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока рекомендовано в рамках комплексного обследования с целью исключения отдаленного и регионарного метастазирования
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - УЗИ молочных желез
УЗИ молочных желез является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез, обеспечивая также возможность трепан-биопсии образования
Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)
Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологический
- морфологический
Морфологическое исследование трепан-биоптата опухоли молочной железы позволяет получить фрагмент ткани опухоли, достаточный для гистологического и иммуногистохимического исследований и точной постановки диагноза.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип. Носитель мутации гена BRCA2
- Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип. Носитель мутации гена BRCA2
Диагноз установлен на основании:
* данных анамнеза, клинического осмотра больной (при пальпации в верхне-наружном квадранте выявлено опухолевое образование размерами 4,0 х 3,5 см);
* инструментальных методов исследования (маммография, УЗИ, цифровая Rg-графия грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон, остеосцинтиграфия; генетическое обследование (мутация в генах BRCA1/2, CHEK2);)
* результатов гистологического исследования (инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности солидно-трабекулярного строения низкой степени дифференцировки G3),
* данных иммуногистохимического исследования – ER=0 баллов, PR=0 баллов, Ki67=60%, Her2/neu- отрицательный;
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение на I этапе неоадьювантного лекарственного лечения
- проведение на I этапе неоадьювантного лекарственного лечения
Учитывая молодой возраст больной (до 40 лет), размер опухоли 3,5 х 4,0 см, низкую степень дифференцировки опухоли G3, иммуногистохимический тип опухоли (тройной негативный тип), носительство мутации гена BRCA2, пациентке показано проведение неоадьювантного лекарственного лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение на II этапе
- хирургическое лечение на II этапе
Одним из этапов комплексного лечения больных операбельным раком молочной железы является хирургический.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, 3.1 Первично операбельный рак молочной железы (0, I, IIA, IIB, IIIA стадии)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II этап – хирургическое лечение
- II этап – хирургическое лечение
Хирургический этап является частью комплексного лечения больных раком молочной железы в случае отсутствия признаков прогрессирования заболевания на первом этапе.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, 3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0), Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радикальной подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией, профилактической мастэктомией слева с одномоментной реконструкцией.
- радикальной подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией, профилактической мастэктомией слева с одномоментной реконструкцией.
Учитывая неблагоприятные прогностические факторы (молодой возраст, тройной негативный тип, высокий индекс пролиферативной активности Ki67=60%, носительство мутации гена BRCA2), но молодой возраст, для больной предпочтительнее выполнение радикальной подкожной мастэктомии справа (или подкожной мастэктомии с определением «сторожевого» лимфатического узла) с одномоментной реконструкцией и профилактическая мастэктомия слева, учитывая риск развития рака в контралатеральной молочной железе при носительстве мутации в гене BRCA2.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, 3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0), Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показан
- показан
Учитывая неблагоприятные прогностические факторы (молодой возраст, тройной негативный тип, высокий индекс пролиферативной активности Ki67=60%, носительство мутации гена BRCA2), сохранение кожи молочной железы при подкожной/ или кожесохранной мастэктомии или учитывая органосохраняющее лечение пациентке показано на III этапе проведение лучевой терапии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, лучевая терапия
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: РОД 2-2,5 Гр, СОД 50 Гр-экв. за 23-25
- РОД 2-2,5 Гр, СОД 50 Гр-экв. за 23-25
Указанные дозы облучения молочной железы рекомендованы и общеприняты для лечения больных раком молочной железы.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, лучевая терапия
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии 1 раз в год
- выполнение остеосцинтиграфии 1 раз в год
Все больные раком молочной железы после завершения или в процессе комбинированного/комплексного лечения нуждаются в регулярном комплексном обследовании.
Остеосцинтиграфия служит для определения состояния костной системы. Метастатические очаги при данном методе выявляются приблизительно на 6 мес. раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 5 профилактика и диспансерное наблюдение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генетическое исследование крови для оценки наличия или отсутствия мутаций в генах BRCA1,2
- генетическое исследование крови для оценки наличия или отсутствия мутаций в генах BRCA1,2
Учитывая кумулятивный риск развития рака молочной железы у женщин-носительниц мутаций в гене BRCA2 до 69%, показано наблюдение онколога поликлиники по месту жительства, ежегодное обследование молочных желез или хирургическая профилактика рака молочной железы – профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией (по желанию женщины) и профилактическая овариоэктомия (по желанию женщины в зависимости от возраста)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 5 профилактика и диспансерное наблюдение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
- поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
К факторам неблагоприятного прогноза относятся Т3-4, поражение ≥4 подмышечных лимфоузлов, G3, отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и HER2 (тройной негативный тип), гиперэкспрессия/амплификация HER2, высокий Ki67, лимфоваскулярная инвазия
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 5 профилактика и диспансерное наблюдение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)