Кардиология - кейс 254 — задача № 254

Больной Н, 59 лет, поступил в терапевтическое отделение городской больницы с поликлинического приёма.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Н, 59 лет, поступил в терапевтическое отделение городской больницы с поликлинического приёма.

Жалобы

* на одышку, возникающую при ходьбе в пределах квартиры;

* на симметричные отеки голеней и стоп;

* на невозможность спать, лежа на спине с низким головным концом из-за возникающей одышки, уменьшающейся и проходящей в положении сидя;

* на повышение АД до 170/100 мм рт. ст, сопровождаемое головной болью и головокружением.

Анамнез заболевания

Примерно с 40-летнего возраста пациент страдает АГ. В 48 лет был диагностирован сахарный диабет II типа. В 52 года в связи с впервые возникшим приступом загрудинных болей бригадой скорой медицинской помощи был госпитализирован в больницу, где диагностирован инфаркт миокарда. В дальнейшем регулярно наблюдался у кардиолога по месту жительства, после последнего визита к которому 5 месяцев тому, назад регулярно принимает метформин 1000 мг/сут, эналаприл 15 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут и аспирин 100 мг/сут. 2 месяца тому назад пациент «простыл» в электричке по дороге домой с дачи, после чего появились симптомы простуды в виде заложенности носа, общей слабости, першения в горле, которые прошли самостоятельно через 10 дней. Однако во время болезни пациент начал отмечать появление одышки при небольшой физической нагрузке, которая после выздоровления от ОРВИ не только не исчезла, но и продолжала постепенно прогрессировать. 3 недели тому назад больной отметил появление отёков на ногах и периодически возникающие эпизоды головной боли и лёгкого головокружения во время которых регистрировалось повышенное АД, максимально до 170/100 мм рт. ст., несмотря на регулярный приём прописанных лекарственных препаратов. В связи с ухудшением состояния пациент пришел на прием к участковому терапевту, откуда, учитывая выраженные жалобы на одышку, был направлен в приемно-диагностическое отделение стационара.

Анамнез жизни

Профессиональная деятельность в течение жизни: слесарь-монтажник. На протяжении последнего года пациент н е работает в связи с получением 2 группы инвалидности (бессрочно) по общему заболеванию.

Перенесенные заболевания – пневмония (11 лет назад), ОРВИ 1-2 раза в год. Туберкулез, инфекционные заболевания, травмы, операции отрицает.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь.

Семейный анамнез – мать 83 года, страдает гипертонической болезнью.

Вредные привычки – не курит, алкоголь употребляет умеренно (некрепкие напитки). Аллергические реакции отрицает.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Сознание ясное. Рост 165 см, вес 76 кг. ИМТ 27,9кг/м2. Температура тела 36,9°С. Кожные покровы бледные. Щитовидная железа не увеличена. Отеки на лице в области глаз, увеличивающиеся по утрам, со слов больного. Симметричные периферические отеки на обеих ногах до уровня средней трети голеней. При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, в нижних отделах выслушиваются рассеянные влажные хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, левая – в V межреберье по переднее-подмышечной линии, верхняя - по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 60 уд. в мин., пульс – 60 уд. в мин., дефицита пульса нет. АД – 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.