Физическая и реабилитационная медицина - кейс 49 — задача № 49

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Х., 28-х лет поступил в отделение дневного стационара после оперативного лечения. Артроскопия, субтотальная резекция внутреннего мениска. Артроскопическая статическая стабилизация ST, noch-пластика, правого коленного сустава.

Жалобы

* Ограничение движений в оперированном суставе, боль при движении.

* Слабость мышц бедра, гипотрофию.

Анамнез заболевания

* Травма на футболе подвернул ногу при ударе по мячу, в правом коленном суставе резкая боль, не смог встать, врач сборной довел до скамейки, местно холод, эластичный бинт Отек стал нарастать через полчаса.

* Обратился в травм пункт по месту жительства (самостоятельно) выполнено: рентгенография правого коленного сустава в 2-х проекциях, пункция коленного сустава (получено 40 мл., геморрагической жидкости. АС – повязка, наложена гипсовая лонгета то средней трети бедра до голеностопного сустава по задней поверхности). Отпущен домой на 3 недели. Через 3 недели снят гипс, рекомендовано разработка правого коленного сустава (ЛФК), местно мазь (противовоспалительная), при болях курс НПВС в таблетках.

* Повторное обращение в травм пункт по месту жительства неоднократные из-за частых эпизодов нестабильности в коленном суставе, сопровождающимися болевым синдромом и отеком, блокадами. Назначалось консервативное лечение, местно мазь, наколенник. Направлен на МРТ и консультацию в УНИИТО им. В.Д. Чаклина.

* В УНИИТО им. В.Д. Чаклина выявлено: повреждение передней крестообразной связки, внутреннего мениска, посттравматический гонартроз I-II ст., липоартрит, синовит правого коленного сустава. Поставлен диагноз: Хроническая передне-медиальная нестабильность I-II ст. Застарелое повреждение внутреннего мениска. посттравматический гонартроз I-II ст., липоартрит, синовит, правого коленного сустава. Назначено оперативное лечение: Артроскопическая статическая стабилизация ST, менискэктомия правого коленного сустава.

В травматолого-ортопедическом отделении выполнена операция: Артроскопия, субтотальная резекция внутреннего. Артроскопическая статическая стабилизация ST, noch-пластика, правого коленного сустава. В послеоперационном периоде ношение ортеза с регулируемым углом (с постепенным выставлением углов сгибания и разгибания), ЛФК, (лечебная физкультура для укрепления мышц бедра), изометрическая гимнастика, магнитолазеротерапия 10 сеансов. Через 2 недели после снятия швов отпущен домой с рекомендациями. Явка через 2 месяца для реабилитации.

Анамнез жизни

* Временно не работает (на больничном листе).

* Проживает в отдельной квартире, детей нет.

* Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез: спокоен. Другие травмы и операции в 2015 году Артроскопия, субтотальная резекция внутреннего мениска. Артроскопическая статическая стабилизация ST, noch-пластика, правого коленного сустава. Хронические заболевания: отрицает.

* Вредные привычки: отрицает.

* Прививочный анамнез не помнит (со слов пациентки прививалась «как все» в школе и в колледже).

Объективный статус

* Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован, адекватен, критичен. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Грудная клетка правильной формы, эластичная, при пальпации безболезненна. В легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 70 в минуту. Живот правильной формы, не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Притупления по флангам живота нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с двух сторон. Физиологические отправления в норме.

* Оценка по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ)-3.

* Status localis : нижняя конечность: правая. Ось и длинна конечности: не нарушена. Кожные покровы над суставом: чистые, физиологической окраски, высыпание: есть, нет. Гипотрофия мышц бедра - 2.5 см. Контуры коленного сустава: умеренно сглажены за счет липартрита. Кожная температура над суставом: нормальная, не повышена. Наличие выпота: нет. Подвижность надколенника: нормальная, хруст. Болезненность при пальпации коленного сустава нет. Боль по внутренней щели сустава - нет. Симптом Байкова «-» на повреждение внутреннего и наружного менисков. Передне-медиально и задне-латерально сустав стабилен. Чувствительность: сохранена, уменьшена, ишемические расстройства в периферических сосудах: нет. В н/конечностях пульсация на aa. tibialis posterior, dorsalis pedis sin: сохранена. Движение в суставе: сгибание 90°, разгибание 180°, при движении отмечаются щелчки в БНС. Походка: правильная. Передвигается: без дополнительной опоры. Пациент активен.