Гастроэнтерология - кейс 85 — задача № 85

Правильный ответ: ЭГДС с биопсией слизистой пищевода

• ЭГДС с биопсией слизистой пищевода

  При эндоскопическом исследовании цилиндрический эпителий имеет характерный красный цвет и бархатистый вид, что отличает его от расположенного рядом тонкого, бледного, с глянцевой поверхностью эпителия пищевода. Сегмент метаплазии в пищеводе принято разделять на длинный сегмент ПБ - распространение метаплазированного эпителия в пищеводе на ≥3 см и короткий сегмент - от 1 до 3 см проксимальнее уровня истинного кардио-эзофагеального перехода. Развитие аденокарциномы пищевода происходит преимущественно при длинном сегменте ПБ. В настоящее время пользуются Пражскими критериями для оценки циркулярного (С) поражения и максимальной протяженности (М) по складкам ПБ. Эта система оценки степени распространенности кишечной метаплазии имеет высокий коэффициент надежности при сегменте метаплазии >1 см.
  
  Пражская классификация использует две особенности: длину кругового сегмента метаплазированного эпителия (С) и общую длину (максимальная) (М) метаплазированного эпителия, начинающегося с верхних участков желудочных складок. Например, С3М5 означает, что круговой сегмент длиной 3 см и полная длина 5 см, включая 3 см циркулярного и 2 см подобного языку участка метаплазии. В новой классификации островки метаплазии не учитываются. Именно поэтому они должны быть описаны отдельно.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с.
  
  (1)
  
  Палевская, С. А. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта / С. А. Палевская, А. Г. Короткевич. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 752 с
  
  (1)

Правильный ответ: гистологическое исследование биоптата

• гистологическое исследование биоптата

  Для подтверждения диагноза и установления степени дисплазии эпителия проводят биопсию из любого патологически измененного участка слизистой оболочки ПБ, включая эрозии, язвы, полиповидные, узловые изменения или стриктуры. ПБ подтверждается данными гистологического исследования, когда в биоптатах обнаруживают признаки кишечной метаплазии (специализированный цилиндрический эпителий, т.е. кишечный эпителий с характерными бокаловидными клетками).
  
  Пищевод Барретта характеризуется появлением зоны метаплазии эпителия, циркулярно расположенной над нижней границей пищеводно-желудочного перехода (Z линия), распространяющейся проксимально на 3 см и более и гистологически представленной ворсинчатыми соединительнотканными структурами, покрытыми кишечным эпителием с наличием бокаловидных клеток. В ряде случаев возникают участки специализированного желудочного эпителия.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с.
  
  (1)
  
  Пауков, В. С. Основы патологии : учебник / В. С. Пауков. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 288 с.
  
  (1)

Правильный ответ: Пищевод Барретта

• Пищевод Барретта

  На основании:
  
  * жалоб пациента на упорную изжогу, плохо поддающуюся лечению антацидами и ингибиторами протонной помпы;
  * анамнеза заболевания: в течение многих лет страдает ГЭРБ;
  * анамнеза жизни: в течение многих лет курит;
  * данных ЭГДС: Слизистая пищевода гиперемирована в нижней трети с участками метаплазии в виде «языков» (циркулярный сегмент до 1 см, максимальный сегмент метаплазии до 3 см);
  * данных гистологического заключения: элементы пищевода с морфологической картиной пищевода Баррета, метаплазия по желудочному типу.
  
  Можно поставить диагноз пищевод Барретта.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: однослойный цилиндрический

• однослойный цилиндрический

  Пищевод Барретта (ПБ) -это состояние, при котором происходит замещение многослойного плоского неороговевающего эпителия цилиндрическим железистым метаплазированным эпителием в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, что выявляется при эндоскопическом исследовании с последующим гистологическим подтверждением кишечной метаплазии в биоптате, в ряде случаев повышающей риск развития аденокарциномы пищевода.
  
  Замещение многослойного плоского эпителия однослойным цилиндрическим считается результатом нарушения физиологической регенерации в слизистой оболочке пищевода, которая развивается под воздействием агрессивной среды при желудочно-пищеводном рефлюксе.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: аденокарцинома

• аденокарцинома

  Аденокарцинома пищевода - злокачественная опухоль пищевода, которая развивается из метаплазированного кишечного эпителия слизистой оболочки при пищеводе Баррета либо (крайне редко) из эзофагеальных желез. Пятилетняя выживаемость этой категории пациентов невелика – не более 17%.
  
  ПБ формируется примерно у 10-20% страдающих ГЭРБ, преимущественно у пациентов с частыми симптомами (>1 раза в неделю) и продолжительным анамнезом (>5 лет). Вероятность развития аденокарциномы при ПБ составляет 1 случай на 200-400 пациентов в год. Аденокарцинома чаще возникает у больных с ПБ с дисплазией высокой степени.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с.
  
  (1)

Правильный ответ: многолетний анамнез ГЭРБ

• многолетний анамнез ГЭРБ

  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и в ряде случаев дуоденального содержимого, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, к повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных цилиндроклеточной метаплазии.
  
  Считается, что основным фактором, определяющим развитие ПБ является многолетний анамнез ГЭРБ: при длительном воздействии кислоты и компонентов желчи на слизистую оболочку пищевода стволовые эпителиальные клетки, расположенные по ходу базальной мембраны плоского эпителия и протоков эзофагеальных желез, могут дифференцироваться не в характерный для пищевода многослойный плоский эпителий, а в более устойчивый к воздействию кислоты и желчных кислот цилиндрический эпителий.
  
  Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
  
  (1)
  
  (2)
  
  Клинические рекомендации. РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ЭГДС с прицельной биопсией

• ЭГДС с прицельной биопсией

  Для раннего выявления и лечения больных с ПБ необходимо проводить скрининг всем пациентам с наличием частой изжоги и/или анамнезом ГЭРБ более 5 лет. Особую группу риска составляют пациенты мужского пола с анамнезом ГЭРБ более 10 лет или изжогой более 5 лет, старше 50 лет, страдающие ожирением. Скрининговые мероприятия должны включать ЭГДС и, в случае обнаружения участков слизистой оболочки пищевода, подозрительных на пищевод Барретта применение прицельной биопсии.
  
  Клинические рекомендации. РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы

• ингибиторы протонной помпы

  Пациентам с пищеводом Барретта рекомендуется постоянная терапия препаратами группы ингибиторов протонного насоса (эзомепразол) в дозировке 80 мг/сут. При выявлении слабой дисплазии эпителия пищевода Барретта рекомендуется повторное эндоскопическое исследование через 0,5 года и, при подтверждении диагноза слабой дисплазии – аргоноплазменная абляция подслизистых опухолей (очагов метаплазии) пищевода.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: антациды

• антациды

  При наличии билиарного рефлюкса целью назначения антацидов служит не только нейтрализация соляной кислоты, но и адсорбция желчных кислот и лизолецитина, а также повышение устойчивости слизистой оболочки к действию повреждающих агрессивных факторов.
  
  Клинические рекомендации. РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
  
  (1)

Правильный ответ: эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода (EMR)

• эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода (EMR)

  Пациентам с диагнозом рак пищевода стадии Tis и сT1аN0M0 рекомендуется выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода с диссекцией в подслизистом слое для увеличения выживаемости пациентов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6 месяцев

• 6 месяцев

  При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. Если дисплазия низкой степени подтверждена двумя независимыми патоморфологами (в идеале из разных учреждений) по крайней мере в двух наборах биопсий (полученных при любой последующей ФЭГДС), пациенту после консультации специалистов мультидисциплинарной команды должна быть предложена терапия эндоскопической абляцией, предпочтительно радиочастотной.
  
  Общая врачебная практика. Т. 1: национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с.
  
  (1)

Правильный ответ: эндоскопическая абляция

• эндоскопическая абляция

  Если дисплазия низкой степени подтверждена двумя независимыми патоморфологами (в идеале из разных учреждений) по крайней мере в двух наборах биопсий (полученных при любой последующей ФЭГДС), пациенту после консультации специалистов мультидисциплинарной команды должна быть предложена терапия эндоскопической абляцией, предпочтительно радиочастотной.
  
  Общая врачебная практика. Т. 1: национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с.
  
  (1)