Гастроэнтерология - кейс 86 — задача № 86

Правильные ответы: клинический анализ крови; исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале; биохимический анализ крови

• клинический анализ крови

  Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК общий (клинический) анализ крови развернутый для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК
  При общем (клиническом) анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале

  Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить исследование кала на токсины А и В Clostridioides difficile для исключения клостридиальной инфекции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Рекомендуется всем пациентам при подозрении на язвенный колит анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К+, Na+, Сl-, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген) для диагностики сопутствующей патологии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: колоноскопия с илеоскопией; биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения; ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• колоноскопия с илеоскопией

  Рекомендовано проведение колоноскопии с илеоскопией. Это обязательная процедура для установления диагноза язвенного колита, а также для решения вопроса о колэктомии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения

  Необходимо проведение биопсии слизистой оболочки толстой кишки при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; при длительном анамнезе язвенного колита (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия.
  
  К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки моноядерными клетками с примесью сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Язвенный панколит, острое течение, среднетяжёлая атака

• Язвенный панколит, острое течение, среднетяжёлая атака

  К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея и/или ложные позывы с кровью.
  При тяжелой атаке ЯК возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка.
  
  К эндоскопическим критериям относятся контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений.
  
  К микроскопическим признакам относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.
  
  Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация, оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
  
  По характеру течения выделяют:
  
  * Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
  * Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 месяцев на фоне адекватной терапии);
  * Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 месяцев).
  
  Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)
  
  (7)

Правильный ответ: скорость оседания эритроцитов

• скорость оседания эритроцитов

  При оценке активности заболевания по критериям Truelove-Witts используются следующие критерии: скорость оседания эритроцитов, гемоглобин, частота дефекаций с кровью, пульс, температура, контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: биологическая терапия

• биологическая терапия

  При отсутствии эффекта от глюкокортикостероидов в течение 2 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: иммуносупрессорами

• иммуносупрессорами

  Для повышения эффективности лечения инфликсимаб рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами (АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг.)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: фтизиатра

• фтизиатра

  Рекомендуется пациентам перед проведением ГИБП или ТИС и далее каждые 6 месяцев прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности, проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном - проба Манту, аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) для диагностики туберкулеза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 80

• 80

  Гемотрансфузии (эритромасса) рекомендованы при уровне гемоглобина ниже 80 г/л.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лейкоцитов

• лейкоцитов

  На фоне терапии иммуносупрессорами обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фторхинолоны

• фторхинолоны

  При развитии признаков системного воспаления у пациентов рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия с целью профилактики септических осложнений:
  
  1 линия - метронидазол (500 мг в/в 3 раза в сутки) + фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: тотального колита

• тотального колита

  Риск наиболее повышен у пациентов с тотальным язвенным колитом, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гипокалиемия

• гипокалиемия

  К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)