Фтизиатрия - кейс 105 — задача № 105

Правильные ответы: исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии; культуральное исследование мокроты на жидкой и плотной питательной среде с видовой идентификацией выделенных культур и определением лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам; молекулярно-генетическое исследование мокроты на наличие ДНК микобактерий туберкулеза и мутаций устойчивости к противотуберкулезным препаратам, как минимум к рифампицину

• исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• культуральное исследование мокроты на жидкой и плотной питательной среде с видовой идентификацией выделенных культур и определением лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам

  Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• молекулярно-генетическое исследование мокроты на наличие ДНК микобактерий туберкулеза и мутаций устойчивости к противотуберкулезным препаратам, как минимум к рифампицину

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду{asterisk}{asterisk} и рифампицину{asterisk}{asterisk} или, как минимум, к рифампицину{asterisk}{asterisk}.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: Двусторонняя казеозная пневмония в фазе распада и обсеменения нижних долей обоих легких. Кровохарканье. МБТ (+), резистентность к R, H, Ofl

• Двусторонняя казеозная пневмония в фазе распада и обсеменения нижних долей обоих легких. Кровохарканье. МБТ (+), резистентность к R, H, Ofl

  Диагноз поставлен на основании: острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на общую слабость, кашель с выделением мокроты слизисто-гнойного характера с прожилками алой крови, одышку, повышение температуры, данные физикального обследования: перкуторный звук притуплён, выслушиваются сухие рассеянные хрипы с обеих сторон), на основании рентгенологической картины и КТ органов грудной клетки (в верхних долях и С6 обоих легких на фоне инфильтрированного лёгочного рисунка определяются множественные фокусы различной величины средней интенсивности с нечёткими контурами с большим числом полостей распада. В нижних отделах лёгких небольшое количество очаговых теней), На основании бактериологического и молекулярно-генетического исследования мокроты (КУМ ( + ), МБТ ( + ), ДНК МБТ ( +) (резистентность к рифампицину, изониазиду и офлоксацину).
  
  Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 1.5.Классификация заболевания и состояния
  
  (1)

Правильный ответ: крупозная пневмония, бронхиоло-альвеолярный рак, альвеолярный протеиноз, гранулематоз Вегенера, легочной формой лимфогранулематоза

• крупозная пневмония, бронхиоло-альвеолярный рак, альвеолярный протеиноз, гранулематоз Вегенера, легочной формой лимфогранулематоза

  Дифференциальная диагностика между казеозной и неспецифической лобарной пневмониями всегда затруднительна. Казеозная лобарная пневмония по остроте течения, тяжести состояния больного, резкой слабости, одышке, цианозу, показателям крови, острофазовым реакциям, а также характеру затенения в легких на обычных рентгенограммах очень схожа с полисегментарной пневмонией. Таких больных обычно госпитализируют в пульмонологические отделения с диагнозом долевой, полисегментарной или абсцедирующей пневмонии.
  
  Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
  
  (1)
  
  Особенностями казеозной пневмонии являются резко выраженный казеозно-некротический компонент туберкулезного воспаления, быстрое прогрессирование и формирование множественных полостей распада.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)
  
  Казеозная пневмония имеет вид массивного лобарного пневмонического уплотнения или лобулярных очагов и фокусов, склонных к казеозному некрозу с образованием каверн. Морфологически для казеозной пневмонии характерно преобладание казеоза над инфильтрацией. Лобарная казеозная пневмония - самостоятельная форма, возникает остро, протекает по типу крупозной пневмонии и характеризуется ранним распадом.
  
  Троян, В. Н. Лучевая диагностика органов грудной клетки / гл. ред. тома В. Н. Троян, А. И. Шехтер - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 584 с. (серия "Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии") - ISBN 978-5-9704-2870-2.
  
  (1)
  
  Пневмония — наиболее частое осложнение гранулематоза Вегенера, приводящее к смерти больных, множественные двусторонние инфильтраты, склонные к распаду и формированию полостей.
  
  Клиническая ангиология: Руководство / Под ред. А.В.Покровского. В двух томах. Т. 2. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004 г.
  
  (1)
  
  Дифференциальная диагностика бронхоальвеолярного рака достаточно трудна. По течению эта форма рака может походить на периферический рак лёгкого, шаровидную хроническую пневмонию, гематогенно-диссеминированный туберкулёз, саркоидоз.
  
  Справочник по пульмонологии / Акопов А. Л. , Амосов В. И. , Баранова О. П. , Богданова А. В. , Бойцова Е. В. , Воинов В. А. , Гембицкая Т. Е. , Герасин В. А. , Двораковская И. В. , Зарембо И. А. , Иванов А. К. , Игнатьев В. А. , Илькович М. М. , Илькович Ю. М. , Каменева М. Ю. , Келембет Н. А. , Ковалева Л. Ф. , Кокосов А. Н. , Кузубова Н. А. , Лучкевич В. С. , Новикова Л. Н. , Орлов С. В. , Орлова Г. П. , Перлей В. Е. , Петрова М. А. , Путов Н. В. , Сесь Т. П. , Смульская О. А. , Сологуб Т. С. , Суховская О. А. , Трофимов В. И. , Федосеев Г. Б. , Черменский А. Г. , Черный С. М. , Чучалин А. Г. , Шапорова Н. Л. , Яковлева Н. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 928 с.
  
  (1)

Правильный ответ: II

• II

  Больная является бактериовыделителем, но проживает в благоустроенной однокомнатной квартире с мужем без детей.
  
  II группа - очаги туберкулёза с высоким риском заражения в очаге, социально благополучные. К этой группе относятся очаги, в которых проживают больные туберкулёзом органов дыхания, выделяющие микобактерии туберкулёза, но проживающие в отдельных квартирах без детей, где больной соблюдает санитарно- гигиенический режим, выполняются мероприятия по текущей дезинфекции.
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пре-ШЛУ

• пре-ШЛУ

  Рекомендуетсяназначение пре-ШЛУ режима химиотерапии пациентам с МЛУ-ТБ и дополнительной устойчивостью к фторхинолонам и чувствительностью к другим препаратам группы А ( или неизвестной ЛЧ к препаратам группы А), а также из контакта с больным с установленной пре-ШЛУ МБТ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: 9

• 9

  Рекомендуетсяпри назначении режима химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.4. Режим химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: 20

• 20

  Длительность режима химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза может быть увеличена до 20 месяцев при недостаточном ответе пациента на лечение по решению ВК.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.4. Режим химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: пяти

• пяти

  Рекомендуетсяв интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.4. Режим химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: тошнота и рвота, артралгии, нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT, гепатит

• тошнота и рвота, артралгии, нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT, гепатит

  Бедаквилин – частая неблагоприятная побочная реакция тошнота и рвота, артралгии, нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Приложение А3.6.Мониторинг и предупреждение неблагоприятных реакций в процессе химиотерапии
  
  (1)

Правильный ответ: определение уровня глюкозы крови натощак / проведение перорального теста на толерантность к глюкозе

• определение уровня глюкозы крови натощак / проведение перорального теста на толерантность к глюкозе

  Диагностика эндокринной недостаточности – исследование уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста.
  
  Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта : руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших, В. Н. Дроздова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: искусственный пневмоторакс

• искусственный пневмоторакс

  Технически невозможно или неэффективно наложение искусственного пневмоторакса при наличии выраженных плевро-лёгочных сращений и отсутствии свободной плевральной полости, при потере лёгочной тканью эластических свойств в результате воспаления с развитием фиброза или цирроза. Такие изменения выявляют при: казеозной пневмонии.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"
  
  (1)
  
  Противопоказаниями к ИП являются:казеозная пневмония.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.3. Коллапсотерапия
  
  (1)