Фтизиатрия - кейс 104 — задача № 104

Правильный ответ: исследование спинномозговой жидкости

• исследование спинномозговой жидкости

  Люмбальная пункция с исследованием ликвора является решающим моментом при выяснении этиологии менингита.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства").
  
  (1)
  
  Для исключения менингита проводят люмбальную пункцию, без ее результатов различить менингит и инфекционное заболевание невозможно.
  
  Неотложная педиатрия : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 832 с
  
  (1)
  
  Всем больным необходимо проведение люмбальной пункции с исследованием ликвора для исключения менингита.
  
  ВИЧ-инфекция и СПИД : национальное руководство / под ред. В. В. Покровского. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2026 г.
  
  (1)
  
  Люмбальная пункция и характер изменения ликвора являются решающим методом обследования при выявлении этиологии менингита.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  Раздел 5.2.5 Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы
  
  (1)

Правильные ответы: культуральный метод выявления МБТ в ликворе; молекулярно-генетический метод выявления МБТ в ликворе

• культуральный метод выявления МБТ в ликворе

  Рекомендуетсядля верификации диагноза туберкулеза и назначения адекватной схемы химиотерапии параллельно с микроскопией и МГМ в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать:микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) с последующей идентификацией МБТ и определением чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Туберкулез у детей 2024 г. Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• молекулярно-генетический метод выявления МБТ в ликворе

  Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании обнаружения ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) МБТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)
  
  Рекомендуется**у детей с подозрением на туберкулез при наличии мокроты или другого диагностического материала ( спинномозговой жидкости и др.) проводить определение мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени
  
  (2)
  
  Доказательством наличия МБТ в СМЖ является обнаружение ДНК (ПЦР) и антигенов микобактерий (ИФА). Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  Раздел 5.2.9
  
  (3)

Правильные ответы: обзорную рентгенограмму органов грудной клетки; исследование глазного дна

• обзорную рентгенограмму органов грудной клетки

  Всем детям с подозрением на туберкулез по клиническим признакам рекомендуетсяпроведение рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ) для установления или исключения заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• исследование глазного дна

  При исследовании глазного дна обнаруживают застойные соски или неврит зрительных нервов, иногда туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
  
  (1)
  
  Выявленные туберкулезные бугорки на сетчатке глаза с несомненностью указывают на туберкулезную этиологию менингита. Застойные соски зрительных нервов отражают повышение внутричерепного давления и тем самым диктуют необходимость исследования спинно-мозговой жидкости. Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  Раздел 5.2.7
  
  (1)

Правильный ответ: Туберкулёзный менингит, базилярная форма, МБТ (+)

• Туберкулёзный менингит, базилярная форма, МБТ (+)

  Диагноз поставлен на основании: данных обследования – контакта с отцом с инфильтративной формой туберкулёза легких в фазе распада МБТ+; клинической симптоматики( появились жалобы на головную боль, температура тела повысилась до 390С, стали отмечаться спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди); Раннее инфицирование МБТ - первичное инфицирование в 6 лет, в 8 лет диаскинтест папула 15 мм; подтверждение при проведении люмбальной пункции с экспертизой ликвора. ТБМ (в анализе спинно-мозговой жидкости : повышенное давление (жидкость вытекает струёй), цитоз- 200 (нейтрофилы -10%, лимфоциты – 90%), хлориды- 70 ммоль/л, глюкоза – 0,6 ммоль/л, белок – 1,2 г/л.0; Методом ПЦР в ликворе - выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, выявлены мутации в гене rpоВ, определена чувствительность ко всем препаратам ; Культуральный метод выявления МБТ в ликворе - выделена культура МБТ более 100 колоний; Исследование глазного дна: выявлены застойные соски зрительных нервов (индикаторы повышения внутричерепного давления); Магнитно-резонансная томография головного мозга -МРТ головного мозга: расширение желудочков головного мозга, накопление контраста в субарахноидальных цистернах и эпендиме
  
  Факторы, способствующие возникновению туберкулёзного менингита в детском возрасте:
  
  * отсутствие вакцинации вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М);
  
  * наличие иммунодефицитного состояния;
  
  * массивная инфекция и позднее выявление процесса: принято различать следующие основные формы туберкулеза ЦНС: базилярный менингит.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
  
  (1)
  
  Туберкулезный менингит, как правило, имеет базилярную локализацию.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)

Правильный ответ: продромального

• продромального

  В типичном течении туберкулёзного менингита выделяют: продромальный период.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
  
  (1)
  
  Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы: пациенты, отобранные на первом этапе, подлежат тщательному обследованию у врача-фтизиатра с целью исключения или подтверждения локального туберкулеза.
  
  Приложение Б. Алгоритм действия врача
  
  (2)
  
  Постановка диагноза в этот период крайне затруднена. Характерно постепенное развитие заболевания с нарастанием синдрома интоксикации. К концу продромального периода выражены вегето-сосудистые расстройства в виде: стойкого красного дермографизма, спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна (пятна Труссо), брадикардия. Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  Раздел 5.2.3.2.
  
  (1)

Правильный ответ: лекарственно-чувствительный

• лекарственно-чувствительный

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)
  
  Пациенты без бактериовыделения и риска развития МЛУ-ТБ (из контакта с чувствительность МБТ к изониазиду и рифампицину у источника, или ЛУ не определялась).
  
  (2)

Правильный ответ: 9-12

• 9-12

  Решением ВК (ЦВКК) в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, при подтвержденной или предполагаемой чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину длительность лечения по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена до 9-12 месяцев (при тяжелых, распространенных и генерализованных (включая менингит) процессах с сохраненной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину или отсутствии риска МЛУ ТБ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
  
  (1)
  
  Фаза продолжения длительностью не менее 10 месяцев (до 12-15 месяцев).
  
  Раздел 7.2. Режимы химиотерапии
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: 2-6

• 2-6

  Рекомендуется применение препаратов группы глюкокортикоидов при лечении детей с тяжелыми формами туберкулеза, протекающих с выраженными экссудативными реакциями (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), полисерозитами (плеврит, перикардит, асцит) в течение 2-6 недель (в зависимости от тяжести процесса) с постепенным снижением суточной дозы для достижения излечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 3.4. Патогенетическая и симптоматическая терапия
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Контрольные люмбальные пункции производят в 1-ю неделю лечения 2 раза в неделю.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  Раздел 7.4. Патогенетическая терапия
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  Со 2-го месяца 1 раз в месяц до нормализации состава цереброспинальной жидкости, после – по показаниям.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  Раздел 7.4. Патогенетическая терапия
  
  (1)

Правильный ответ: 2; 3

• 2; 3

  В первые 2-3 года после выписки проводятся противорецидивные курсы лечения изониазидом в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом 2 раза в год по 3 месяца, как правило, в условиях санатория.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  Раздел 8.0. Наблюдение реконвалесцентов
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;
  
  Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней
  
  (1)