Фтизиатрия - кейс 103 — задача № 103
Пациент Д., 57 г., направлен на консультацию к фтизиатру, впоследствии госпитализирован в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Д., 57 г., направлен на консультацию к фтизиатру, впоследствии госпитализирован в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Жалобы
Жалобы на кашель с мокротой, боли в грудной клетке при вдохе.
Анамнез заболевания
Изменения в легких выявлены при профилактической флюорографии. Дообследован. Направлен на консультацию к торакальному хирургу, который назначил консультацию фтизиатра. Выяснено, что при прохождении плановой флюорографии год назад были выявлены изменения в легких, но дообследование не проводилось. +
Поступил в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Анамнез жизни
* Образование среднее, работает сторожем в школе. +
* Перенесенные заболевания: частые ОРВИ. Страдает ХОБЛ, лечится неаккуратно, Язвенная болезнь 12.-п.кишки. Черепно-мозговая травма, удалялась внутричерепная гематома. Травма грудной клетки. +
* Курит, 1 пачку в день. Алкоголем злоупотребляет. +
* Женат, проживает с женой в частном доме, семьей дочери, внуками 5 и 7 лет. Флюорографическое обследование проходит регулярно, предыдущее обследование было год назад, со слов больного, были выявлены какие-то изменения, но на дообследование не вызывали. +
* Контакт с больными туберкулезом отрицает.
Объективный статус
Состояние больного удовлетворительное. Астеник. Кожные покровы бледные. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии – по всем отделам грудной клетки выслушивается ясный легочный звук, дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, Пульс ритмичный, 78 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, пальпация безболезненная. Область почек не изменена, синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии КУМ не выявлены
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину.
Посев мокроты на МБТ
На амбулаторном этапе обследования – сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 72 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 45 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 3,1 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 9,2 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 5 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 15 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 25 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 30 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 33 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 82 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Креатинин 82 мкмоль/л +
Глюкоза 4,0 ммоль/л
Общеклинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 6,9 |
| Палочкоядерные, % | 1,0 – 6,0 | 6,0 |
| Сегментоядерные, % | 47,0 – 72,0 | 65,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 6,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 20 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
Справа в S5 определяются округлые тени 1,2х1,4 см с четкими ровными контурами. В области верхушек определяются плевральные наслоения. В остальных отделах легочная ткань без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок усилен, преимущественно в прикорневых отделах за счет сосудистого и пневмосклеротического компонентов. Корни не расширены. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы. Диафрагма расположена обычно. +
Рекомендовано КТ органов грудной клетки и анализ флюороархива.
Компьютерная томография легких и средостения
В S5 правого легкого определяются немногочисленные перибронховаскулярные очаги с ровными нечеткими контурами размерами от 0,1см х 0,2см до 0,4см х0,5см, расположенные субплеврально, костальная плевра уплотнена, утолщена. Корни легких не расширены. Увеличенных л/узлов в корнях не визуализируется. В левом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.. Определяется ограниченное обызвествление листков костальной плевры слева. Апикальная плевра утолщена, уплотнена. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. Средостение не смещено.
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% - 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Карина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена. Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше слева. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена с двух сторон. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон. Новообразований не обнаружено.
*Заключение*: Катаральный эндобронхит с двух сторон. +
Исследование жидкости, полученной при БАЛ:
- методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Очаговый туберкулез S5 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-
Дополнительная информация
При контрольном КТ- исследовании после получения пациентом 90 доз определяется положительная динамика в виде частичного рассасывания очаговых теней с преимущественным уплотнением оставшихся очагов.
Бактериовыделение: сохраняется отсутствие бактериовыделения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда; посев мокроты на МБТ; исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
- исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. Проводить повторный тест определения лекарственной чувствительности целесообразно по окончании интенсивной фазы химиотерапии при сохранении бактериовыделения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - посев мокроты на МБТ
Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях; компьютерная томография легких и средостения; фибробронхоскопия
- рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - компьютерная томография легких и средостения
Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Очаговый туберкулез S5 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-
- Очаговый туберкулез S5 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-
Диагноз постановлен на основании:
* клинических проявлений - кашель с мокротой, боли в грудной клетке при вдохе.
* Пациент относится к группе повышенного риска по туберкулезу - ХОБЛ, язвенная болезнь 12.-п.кишки, курит, алкоголем злоупотребляет.
* Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии - в мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены КУМ 2+.
* Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам - в мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
* По данным обзорной рентгенографии и КТ – исследования органов грудной полости – в S5 правого легкого определяются немногочисленные перибронховаскулярные очаги с ровными нечеткими контурами размерами от 0,1см х 0,2см до 0,4см х0,5см, расположенные субплеврально, костальная плевра уплотнена, утолщена.
* ФБС -исследование жидкости, полученной при БАЛ: методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину.
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие ХОБЛ
- наличие ХОБЛ
Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). Применение системных глюкокортикоидов при ХОБЛ может приводить к развитию или обострению туберкулёза.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") Глава 20. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. С.351-355.
(1)
Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продлена
- продлена
Решением врачебной комиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена - до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
В фазу продолжения - 2 месяца комбинацию из 3 препаратов: изониазид, рифапентин (ежедневно в дозе 1200 мг/сут) и моксифлоксацин (ежедневно в дозе 400 мг/сут).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: переход на фазу продолжения лечения
- переход на фазу продолжения лечения
При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов : анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента
- туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента
Рекомендуется санаторный этап для пациентов с туберкулезом, получающих лечение в фазе продолжения при отсутствии противопоказаний
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)