Фтизиатрия - кейс 102 — задача № 102
Пациент В., 57 лет с длительно текущим туберкулезным процессом
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В., 57 лет с длительно текущим туберкулезным процессом
Жалобы
На общую слабость, одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки в надлопаточной и подлопаточной областях при глубоком дыхании и кашле, кашель с выделением незначительного количества слизистой мокроты.
Анамнез заболевания
В возрасте 6 лет перенес первичный туберкулезный комплекс справа, получил полный курс химиотерапии, сформировались остаточные изменения в виде очага Гона и единичных кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах бронхопульмональной группы справа.
В возрасте 42 лет рецидив туберкулезного процесса. Диагноз: инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада, обсеменения МБТ (+).
Лечился нерегулярно, отказывался от приема противотуберкулезных препаратов.
Туберкулезный процесс прогрессировал на фоне хронического алкоголизма пациента, сформировалась лекарственная устойчивость МБТ.
Туберкулезный процесс трансформировался в фиброзно-кавернозную форму.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Профессия: слесарь сантехник.
Образование: средне-специальное.
Перенесенные заболевания и операции: со слов хронических заболеваний нет.
Туберкулезный контакт не установлен.
Последнее флюорографическое обследование примерно 3,5 года назад (фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого фаза инфильтрации и обсеменения).
Вредные привычки – курит (индекс курения 39 пачко/лет), злоупотребляет алкоголем.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Правильного астенического телосложения, пониженного питания. Рост 178 см, вес 42 кг. Кожные покровы чистые, бледные, акроцианоз. Периферические л/узлы не увеличены. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, ритмичное, поверхностное. ЧД 26 в 1 минуту. Грудная клетка деформирована. При пальпации эластичная. Западение грудной клетки слева, межреберья слева сужены, плечо опущено, атрофия мышц плечевого пояса слева. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Притупление перкуторного тона слева, справа с коробочным оттенком. Дыхание справа жесткое, хрипов нет. Слева дыхание бронхиальное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 96 в 1 мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность голеней и стоп.
Результаты обследования
Анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Люминесцентная микроскопия мокроты на КУМ (-)
обнаружены ДНК МБТ методом ПЦР, устойчивые к рифампицину, посев – в работе
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается смещение средостения влево, верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме за счет наличия CV-magna в верхней доле, нижняя доля понижена в прозрачности за счет инфильтрации легочной ткани, косто-диафрагмальный синус запаян.
Правое легкое компенсаторно расширено, в S I-II субплеврально определяются единичные очаговые тени и фокусы гомогенного характера выше средней интенсивности. Прозрачность правого легкого повышена за счет эмфиземы. Справа в 3 межреберье субплеврально определяется единичный кальцинат (очаг Гона), единичные кальцинаты в бронхопульмональных внутригрудных лимфатических узлах справа. Трахея и органы средостения смещены в пораженную сторону.
Клинический анализ крови
| *Наименование(ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 8,6 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 2,2 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 18,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 7, |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 10,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 63,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 18 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость МБТ. Кахексия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной клетки; анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- обзорную рентгенографию органов грудной клетки
рентгенографию органов грудной клетки, биохимический анализ крови, по показаниям — бронхоскопию, компьютерную томографию
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с.
(1) - анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
(2)
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда - изониазиду** и рифампицину** или, как минимум, к рифампицину**
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение содержания калия, мочевой кислоты, тиреотропного гормона
- определение содержания калия, мочевой кислоты, тиреотропного гормона
Перед началом химиотерапии также проводят: исследование уровня калия крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, мочевой кислоты в крови, исследование, уровня тиреотропного гормона (ТТГ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость МБТ. Кахексия
- Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость МБТ. Кахексия
Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза (первичный туберкулез в детстве, туберкулеза легких в течение 15 лет), жалоб (выраженный интоксикационный, бронхолегочный синдромы), данных
объективного осмотра ( уплощение грудной клетки, кахексия), бактериологического
исследования мокроты методом ПЦР по технологии GeneXpert ДНК МБТ обнаружена, устойчивость к рифампицину, рентгенологического исследования – верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме с наличием толстостенной гигантской каверны с выраженным фиброзом и очагами отсева в окружающей легочной ткани.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первой
- первой
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги.
Приказ №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». 1.12. Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза (Приложение N 12)
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), а также молекулярно-билогических исследований мокроты
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев) дополучения двух отрицательных результатов посева на жидких и (или) плотных питательных средах с интервалом в один месяц
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преШЛУ
- преШЛУ
Пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: к неэффективному режиму химиотерапии при сохранении бактериовыделения, отрицательной клинико- рентгенологическая динамика процесса
- к неэффективному режиму химиотерапии при сохранении бактериовыделения, отрицательной клинико- рентгенологическая динамика процесса
не следует добавлять препарат к неэффективному режиму химиотерапии (сохранение бактериовыделения, отрицательная клинико- рентгенологическая динамика процесса)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭКГ ежемесячно
- ЭКГ ежемесячно
Обязательными компонентами контрольного обследования являются электрокардиографическое исследование ежемесячно при назначении бедаквилина, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бедаквилина
- бедаквилина
в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов Рекомендуется назначение бедаквилина** в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капреомицина
- капреомицина
Аудиометрия показана всем пациентам с нарушением слуха и заболеваниями органов слуха для решения вопроса возможности включения в схему химиотерапии (ХТ) аминогликозидов (амикацин, канамицин) и антибиотики (капреомицин), так как эти препараты могут вызывать снижение слуха
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Ототоксичность, основные виновники:
ПТТ: аминогликозиды > капреомицин.
Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. Раздел 7.3. Нежелательные реакции при лечении
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)