Акушерство и гинекология - кейс 333 — задача № 333
Первобеременная 23 лет, срок беременности 8 недель. Первый прием в женской консультации.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Первобеременная 23 лет, срок беременности 8 недель. Первый прием в женской консультации.
Жалобы
Не предъявляет.
Анамнез заболевания
Данная беременность первая. Обратилась для постановки на учет.
Анамнез жизни
Соматически здорова
Гинекологические заболевания отрицает.
Акушерский анамнез:
Данная беременность первая, наступила самопроизвольно.
Наследственность не отягощена.
Объективный статус
ИМТ 28 кг/м2.
Неврологической симптоматики нет.
Пульс 82, АД правая рука 110\80, левая рука 112\72.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот не увеличен, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Норма* |
| Лейкоциты / WBC | 11.76 | 109/L | 3,8 - 9,7 |
| Эритроциты / RBC | 4.38 | 1012/L | 3,8 - 4,7 |
| Гемоглобин / HGB | 125 | g/L | 117 - 145 |
| Гематокрит / HCT | 0.369 | L/L | 0,34 - 0,45 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 84.2 | fL | 78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 28.5 | pg | 27 - 34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 33.9 | g/dL | 31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 41.3 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 13.6 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 225 | 109/L | 150 - 400 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 15.4 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 11.9 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 37.9 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.23 | % | 0,1 - 0,4 |
| Незрел. гран. (отн) / IG% | 0.2 | % | 0 - 0,9 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 81.6 | % | 42 - 75 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 11.8 | % | 18 - 42 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 5.6 | % | 2 - 11 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.7 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.3 | % | 0 - 1 |
| Незрел. гран. (абс) / IG# | 0.02 | 109/L | 0 - 0,1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 9.60 | 109/L | 1,8 - 7,7 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 1.39 | 109/L | 1 - 4 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 0.66 | 109/L | 0,09 - 0,8 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.08 | 109/L | 0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.03 | 109/L | 0 - 0,15 |
Биохимический анализ крови
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Норма* |
| Общий белок | 41.1 | г/л | 62 - 83 |
| Глюкоза (в сыворотке) | 4.0 | ммоль/л | 3,9 - 6,4 |
| Мочевина | 4.0 | ммоль/л | 1,7 - 8,3 |
| Креатинин | 63.1 | мкмоль/л | 53 - 97 |
| Билирубин общий | 16.8 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 4.9 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| АЛТ | 13.2 | Ед/л | 0 - 40 |
| АСТ | 17.6 | Ед/л | 0 - 40 |
| Щелочная фосфотаза | 72.0 | Ед/л | 30 - 120 |
| ЛДГ | 279.2 | Ед/л | 207 - 414 |
Исследование системы гемостаза
| *Параметр* | *Значение* | *Норма* | *Ед.измерения* |
| Протромбиновое время по Квику | 12 | 11-15 | сек |
| МНО | 0,9 | 0,82-1,18 | |
| АЧТВ | 28 | 22,5-35,5 | сек |
| Протромбиновый индекс | 114 | 73-122 | % |
| Тромбиновое время | 17 | 14-21 | сек |
| Растворимые фибрин-мономерные комплексы | 0,6 | 0,355-0,479 | ЕД |
| Антитромбин III | 80 | 75,8-125,6 | % |
| Д-димер | 3200 | 250,10-500,55 | нг/мл |
Концентрация белка в суточной моче
| *Параметр* | *Значение* | *Ед.** **измерения* | *Норма* |
| Концентрация белка в моче | 0.03 | г/л | 0 - 0,2 |
Уровень прокальцитонина
| *Параметр* | *Значение* | *Норма* |
| прокальцитонин | Менее 0.05 | Менее 0,05 |
Результаты обследования
Риск развития тромботических осложнений
*Заключение:* Риск развития тромбоэмболических осложнений низкий
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Наследственная или приобретенная тромбофилия высокого риска
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; исследование системы гемостаза
- клинический анализ крови
Базовый спектр обследования беременных женщин:
(1) Общий (клинический) анализ крови развернутый.
(Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н))
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - биохимический анализ крови
(2) Анализ крови биохимический (общетерапевтический): общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланин-трансаминаза (далее - АЛТ), аспартат-трансаминаза (далее - ACT), глюкоза, (при ожирении, отеках, преэклампсии беременных, при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (далее - ИБС), церебро-васулярных заболеваниях - триглицериды крови, липопротеины высокой плотности (далее - ЛПВП), липопротеины низкой плотности (далее - ЛПНП), общий холестерин.
(Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н))
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - исследование системы гемостаза
(3) Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (далее - АЧТВ), фибриноген, определение протромбинового (тромбопластинового) времени.
(Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н))
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: риск развития тромботических осложнений
- риск развития тромботических осложнений
На этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности всем женщинам следует рекомендовать документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО.
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска
- Наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска
Для оценки антенатального риска ВТЭО пациентки с ВТЭО в анамнезе могут быть стратифицированы на пациенток с однократным ВТЭО и многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе. Среди пациенток с однократной ВТЭО в анамнезе
различаются пациентки с:
- Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), не ассоциированными с другими факторами риска;
- ВТЭО, ассоциированными с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска;
- ВТЭО, ассоциированными с отягощенным семейным анамнезом (наличием ВТЭО у родственников первой линии);
- ВТЭО, ассоциированными с транзиторными факторами риска (например, травмой или хирургическим вмешательством).
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбозы у родственников первой линии
- тромбозы у родственников первой линии
К показаниям для обследования для выявления наследственно обусловленных тромбофилий относятся
• ВТЭО в анамнезе;
• ВТЭО у родственников первой линии;
• Потеря плода после 10 недель беременности;
• Тяжелая ЗРП или плацентарная недостаточность в анамнезе;
• Привычное невынашивание;
• Тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.), Краткий протокол Исследование системы гемостаза во время беременности и после родов. Акушерство и гинекологии № 4 /2015)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить НМГ в лечебных дозах
- продолжить НМГ в лечебных дозах
Д-димер и другие традиционные показатели коагулограммы и их сдвиг в сторону так называемой «гиперкоагуляции» не упоминаются как основание для проведения фармакологической (гепарины) тромбопрофилактики
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наследственную тромбофилию
- наследственную тромбофилию
Наследственная тромбофилия выявляется у 20-50% пациенток с ВТЭО во время беременности
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкомолекулярные гепарины
- низкомолекулярные гепарины
НМГ являются эффективными и безопасными препаратами для профилактики ВТЭО у беременных и родильниц
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефракционированный гепарин
- нефракционированный гепарин
При появлении признаков, угрожающих ПР в сроках беременности 35-36 нед. пациенткам, ранее применявшим НМГ в терапевтических или профилактических дозах, продолжить их применение или перейти на НФГ, как препарат, обладающий более коротким периодом полувыведения.
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличивается вдвое по сравнению с естественными родами
- увеличивается вдвое по сравнению с естественными родами
Родоразрешение путем планового кесарева сечения удваивает риск ВТЭО по сравнению с родами через естественные родовые пути. Родоразрешение путем экстренного кесарева сечения удваивает риск ВТЭО по сравнению с плановым кесаревым сечением. Таким образом, риск ВТЭО у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения в экстренном порядке, в четыре раза превышает риск ВТЭО у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути.
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с момента подтверждения беременности
- с момента подтверждения беременности
Ранее перенесенные ВТЭО являются доказанными факторами риска развития повторных ВТЭО во время беременности. Риск развития рецидивов ВТЭО сохраняется на протяжении всей беременности и повышается в 3,5 раза по сравнению с небеременными женщинами.
В случае однократного ВТЭО, ассоциированного с беременностью, начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности.
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: веса пациентки
- веса пациентки
Дозы основаны на весе пациентки и являются предположительными
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7 дней после родов независимо от способа родоразрешения
- 7 дней после родов независимо от способа родоразрешения
Назначить НМГ в течение по меньшей мере 7 дней после родов независимо от способа родоразрешения, даже если профилактика ВТЭО не проводилась в дородовом периоде
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)