Терапия - кейс 906 — задача № 906

Больная К. 66 лет, библиотекарь, обратилась к врачу-терапевту участковому.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная К. 66 лет, библиотекарь, обратилась к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие при подъеме по лестнице до 3-го этажа, ходьбе ускоренным темпом более 500 м, проходящие в покое в течение 5-7 минут.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 15 лет, когда при эмоциональном перенапряжении стали беспокоить головные боли, впервые было зафиксировано повышение АД до 150/90 мм рт.ст. По этому поводу к врачам не обращалась, не обследовалась, АД систематически не контролировала, по совету подруг принимала папазол, редко капотен. В последующем эпизоды повышения АД участились, стали достигать значений 170/100 мм рт.ст., что стало причиной обращения к врачу-терапевту участковому, которым после обследования больной (ЭКГ, биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи) был установлен диагноз «гипертоническая болезнь», назначено лечение эналаприлом по 5 мг 2 раза в день, которое пациентка продолжает до настоящего времени. АД контролирует редко, считает, что адаптирована к АД 140/90 мм рт.ст. Боли в грудной клетке, провоцирующиеся физической нагрузкой, беспокоят около 2-х лет.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции.
* Наследственность: отец умер от инфаркта в возрасте 50 лет, мать 86-ти лет жива, перенесла ишемический инсульт в возрасте 80 лет, родной брат перенес инфаркт миокарда в возрасте 58 лет.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Нормостенического телосложения, избыточного питания. Масса тела – 78 кг, рост – 165 см. При перкуссии легких ясный легочный звук. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 20 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧCC – 80 ударов в минуту. АД – 160/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Наименование	Нормы
Результат	Гемоглобин	130,0 - 160,0
142	Гематокрит	35,0 - 47,0
40	Лейкоциты	4,00 - 9,00
6,4	Эритроциты	4,00 - 5,70
4,5	Тромбоциты	150,0 - 320,0
222	СОЭ по Панченкову	2 - 20
9	===

Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина

===	Показатель	Результат
Норма	Креатинин	68
44-115 мкмоль/л	Мочевина	7,1
2,5-8,3 ммоль/л	Мочевая кислота	376
120-430 мкмоль/л	Холестерин общий	6,2
3,3-5,8 ммоль/л	ЛПНП	3,1
<3 ммоль/л +

(низкий СС риск),

< 2,6 ммоль/л +
(умеренный СС риск),

< 1,8 ммоль/л +
(высокий СС риск)

< 1,4 ммоль/л +
(очень высокий СС риск)

ЛПВП	0,9	>1,2 ммоль/л
Глюкоза	4,9	3,5-6,2 ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин	4,8	<5,5%
Триглицериды	2,9	менее 1,7 ммоль/л
===

Анализ крови на антимитохондриальные антитела

Титр антимитохондриальных антител – 0 (норма <1:250).

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ в покое

Ритм синусовый. ЧСС – 80 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Косонисходящая депрессия ST на 1 мм в I, aVL, V5-V6. Индекс Соколова – Лайона – 38 мм.

ЭКГ в пробе с дозированной физической нагрузкой

При физической нагрузке 100 МЕТ увеличение ЧСС до 120 в мин, усугубление горизонтальной депрессии до 4 мм в I, aVL, V5-V6, появление новой депрессии в V3-V4 на 3 мм.

ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ

Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 13 мм. Признаков гипо- и акинезии в покое нет. ФВ ЛЖ – 63%. После внутривенного введения добутамина: появление зон гипокинезии в передне-перегородочных сегментах со снижением ФВ ЛЖ до 55%.

Заключение из исходной задачи