Анестезиология-реаниматология - кейс 198 — задача № 198

Правильные ответы: эхокардиографию; исследование функции внешнего дыхания

• эхокардиографию

  Пациенты с НМЗ должны подвергаться тщательной оценке сердечной функции и оптимизации кардиотропной терапии перед анестезией или седацией (степень 1 С).
  
  Кардиомиопатия наблюдается многих НМЗ, что необходимо учитывать при планировании и проведении общей анестезии. Все пациенты со значимой кардиальной дисфункцией имеют ограниченную способность к увеличению сердечного выброса в ответ на стресс. Следовательно, они находятся в группе высокого риска периоперационных побочных эффектов со стороны сердца вследствие отрицательного инотропного эффекта ингаляционных и/или внутривенных анестетиков, вентиляции с положительным давлением, гипоксемии и острой анемии
  
  Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика.

• исследование функции внешнего дыхания

  Пациентам с НМЗ рекомендуется предоперационая оценка дыхательной функции для определения риска возникновения респираторных осложнений (степень 1 С).
  
  Комментарии: У пациентов со сниженной дыхательной функцией анестетики могут еще больше снижать силу респираторной мускулатуры, усугубляя гиповентиляцию, отхаркивание секрета дыхательных путей, аспирацию, обструктивные и центральные апноэ. Эти состояния могут приводить к нозокомиальным инфекциям, длительной искуственнной вентиляции легких (ИВЛ), трахеотомии и в ряде случаев – смерти.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика.

Правильные ответы: кардиовагальный тест; ультразвуковое исследование желудка натощак

• кардиовагальный тест

  Кардиальная автономная нейропатия (КАН) - частое осложнение сахарного диабета (20-70%), ассоциированное с повышенным риском периоперационного инфаркта миокарда (безболевой формы), периоперационной гипотензии, аритмии и летального исхода (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A).
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом», 2017. 2.2.1.2. Патология сердечно-сосудистой системы.

• ультразвуковое исследование желудка натощак

  У 30-50% пациентов с сахарным диабетом замедленно опорожнение из желудка, что значительно усиливает риск аспирации желудочного содержимого [59]. Кроме того, гастропарез приводит к постпрандиальной дисрегуляции уровня гликемии и, наоборот, гипергликемия замедляет опорожнение желудка.
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом», 2017. 2.2.1. Оценка специфических осложнений.

Правильный ответ: прекратить за 24 часа до операции

• прекратить за 24 часа до операции

  Терапию ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с клиренсом креатинина >30 мл/мин прекращают за 48 часов до операции при высоком геморрагическом риске и за 24 часа при умеренном геморрагическом риске. У пациентов с клиренсом креатинина 30 мл/мин терапию ривароксабаном, апиксабаном прекращают за 48 часов до операции при высоком геморрагическом риске и за 36 часов при умеренном геморрагическом риске (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию». 2018 год. 2.2. Прерывание и возобновление антикоагулянтной терапии при плановых оперативных вмешательствах, рекомендация 14.

Правильный ответ: ограниченная подвижность шейного отдела позвоночника

• ограниченная подвижность шейного отдела позвоночника

  Предоперационный осмотр также должен включать оценку возможной трудной ларингоскопии, масочной вентиляции и интубации трахеи, связанных с анкилозом нижней челюсти, атрофией большой жевательной мышцы и/или другой жевательной мускулатуры, макроглоссией или ограниченной подвижностью шейного отдела позвоночника. При наличии любого из этих состояний, интубация трахеи должна проводиться в соответствии с рекомендациями по трудным дыхательным путям у взрослых или детей.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. 3.1.1. Предоперационное ведение пациентов с НМЗ.

Правильный ответ: 3

• 3

  Сочетание системной миастении, СД 2 типа, ВБНК дает основание поставить риск 3 по шкале ASA.
  
  «ASA III - Пациенты с частично компенсированным системным заболеванием, с нарушением функции, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения»
  
  Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2009. – 272 стр.

Правильный ответ: фентанил {plus} рокуроний {plus} ропивакаин

• фентанил {plus} рокуроний {plus} ропивакаин

  СА и ЭА должны проводиться с использованием сниженных доз и, предпочтительно, препаратами из группы амидов – бупивакаин и ропивакаин.
  
  Сочетание рокурониума бромида с антидотом сугаммадексом позволяет контролировать НМФ пациента даже при миастеническом кризе.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  (2)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. Комментарии.

Правильный ответ: акцелеромиографию

• акцелеромиографию

  При НМЗ у пациентов часто имеется вялость различных мышечных групп с неодинаковой чувствительностью к миорелаксантам (МР), поэтому интраоперационный мониторинг, соответствующий Гарвардскому стандарту, должен быть дополнен обязательным контролем НМП [53]. Необычность фармакокинетических характеристик МР, используемых при ОА и миоплегии у пациентов с НМЗ, требует клинического и электрофизиологического контроля НМП методом акцелеромиографии.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. Комментарии.

Правильный ответ: цефуроксиму

• цефуроксиму

  В послеоперационный период часто наблюдается слабость орофарингеальных мышц, сохраняется риск угнетения дыхательной функции, аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути с последующим возникновением тяжелой аспирационной пневмонии. Данные симптомы со снижением безопасного порога НМП возможны при курсовом применении, в частности, некоторых антимикробных средств. Эти же препараты не только потенцируют действие МР, при этом еще и усугубляют или проявляют скрытую предшествующую нервномышечную патологию.
  
  Цефалоспорины не усиливают мышечную слабость.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. Комментарии.

Правильный ответ: расслабление мышц ротоглотки

• расслабление мышц ротоглотки

  При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки.
  
  Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии», 2016. Основные правила седации, таблица 1.

Правильный ответ: продленная эпидуральная аналгезия (ропивакаин 0,2% 6мл/час)

• продленная эпидуральная аналгезия (ропивакаин 0,2% 6мл/час)

  Стерно-торакотомия является операцией высокой травматичности, что объясняет вероятность выраженного послеоперационного болевого синдрома. Методом первой линий в лечении послеоперационного болевого синдрома в данном случае является продленная эпидуральная аналгезия.
  
  Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2018. – Стр. 245, табл. 7.10
  
  a| a| До операции a| Во время операции a| После операции
  
  a| Операции низкой травматичности a| a| a|
  
  a| Операции средней травматичности a| a| a|
  
  a| Операции высокой травматичности a| a| a| Продленная эпидуральная аналгезия (ропивакаин 0,2%, бупивакаин 0.5% 4-10 мл/час) {plus} парацетамол 1г. 2-3 раза в сутки {plus} НПВС лорноксикам 8-16 мг {plus} опиоид {plus} кетамин 0.1мг/кг МТ/ч

Правильный ответ: компьютерная томография (КТ) с контрастированием

• компьютерная томография (КТ) с контрастированием

  Рекомендуется незамедлительная диагностика и лечение при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
  
  К чувствительным и специфичным методам диагностики этой патологии относятся определение D-димера, эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная томография (КТ) с контрастированием, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография)
  
  Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью», 2018. 3.1. Консервативная терапия.

Правильный ответ: антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином, ингаляцию О2

• антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином, ингаляцию О2

  Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином.
  
  Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия.
  
  Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии.
  
  У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия.
  
  Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью», 2018. 3.1. Консервативная терапия.