Кардиология - кейс 77 — задача № 77

Кардиология

Мужчина 67 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был госпитализирован в кардиологическое отделение университетской клинической больницы.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На головную боль (преимущественно в теменной области), тошноту, рвоту, снижение работоспособности.

Анамнез заболевания

Мужчина считает себя здоровым человеком. Отмечает редкие приступы головной боли на фоне психоэмоционального перенапряжения. Артериальное давление измеряет нерегулярно. Однажды отмечалось повышение артериального давления до 180/90 мм рт. ст., на фоне стресса. К врачам не обращался, обследование не проводил. Самостоятельно принял 40 капель валокардина с эффектом. Настоящие жалобы возникли на фоне психоэмоционального напряжения. Принял валокардин без эффекта. Пациент указывает, что всегда имел лишний вес, но за последние несколько лет набрал около 8 кг.

Также известно, что в последние 2-3 года имеются жалобы на ухудшения зрения. Обратился к офтальмологу – диагностирована ангиопатия сетчатки, вероятнее всего сосудистого генеза.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Работает экономистом в строительной компании.
* Перенесённые заболевания, операции: детские инфекции, аппендэктомия.
* Наследственность: у отца была диагностирована гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, умер в возрасте 68 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение - стаж 30 лет, выкуривает по 10 сигарет в день. Имеется кашель, преимущественно в утренние часы в течение последних 9 лет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост 170 см, вес 110 кг, индекс массы тела 39 кг/м2. +
Кожные покровы нормальной окраски, отмечается гиперемия кожи лица, видимые слизистые розового цвета. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие хрипы. Частота дыхательных движений 17 в минуту. SpO2 – 98%. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Пульс 84 уд/мин, ритмичный, ЧСС 83 уд/мин, АД – 190/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме (со слов).

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

===	Наименование	результат	Единица измерения
норма	Лейкоциты	8,1	109/л
4 -11	Эритроциты	4,95	1012/л
3,8-6,1	Гемоглобин	144	г/л
120-180	Гематокрит	42	%
35-52	Средний объем эритроцита	80,1	FL
80-99	Среднее содержание гемоглобина в эритроците	21	Нг
27-38	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	342	г/л
300-380	Тромбоциты	314	109/л
150-450	Цветовой показатель	0,81	-
	Нейтрофилы	5,1	109/л
1.5-7.0	Лимфоциты	3,2	109/л
1.0-3.7	Моноциты	1	109/л
0-0.7	Эозинофилы	0,2	109/л
0-0.4	Базофилы	0,01	109/л
0-0.1	СОЭ	11	мм/час
1-20	===

Определение уровня глюкозы крови натощак, калия и натрия в сыворотке крови, креатинина крови с последующим расчетом СКФ, мочевой кислоты

Глюкоза крови натощак – 8,4 ммоль/л (норма 5,6-6,9) +
Калий - 4,1 ммоль/л (норма 3,4-5,3); Na -152 ммоль/л (норма 135-155) +
Креатинин крови – 87 мкмоль/л (норма 44-106); +
СКФ по формуле CKD-EPI= 78 мл/мин/1,73м2 +
Мочевая кислота – 300 мкмоль/л (норма 150-420)

Определение уровня кортизола в слюне, собранной в 23.00

Уровень кортизола в слюне, собранной в 23.00 – 7,1 нмоль/л

Определение уровня свободного Т3 и Т4

Уровень свободного Т3 – 5,2 пг/мл +
Уровень свободного Т4 – 1,1 пг/мл

Результаты инструментальных методов обследования

Измерение артериального давления при обращении

*На первом визите выявлено:* +
АД на левой руке – 190/90 мм рт.ст, АД на правой руке – 190/90 мм рт.ст.

*При повторном измерении:* +
АД на левой руке – 160/80 мм рт.ст, АД на правой руке – 160/80 мм рт.ст.

Заключение из исходной задачи