Кардиология - кейс 76 — задача № 76

Правильные ответы: биохимический анализ крови; определение уровня сердечного тропонина Т или I; общий анализ крови

• биохимический анализ крови

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с целью выявления противопоказаний и выбора дозировок для ряда лекарственных средств, стратификации пациентов по риску развития ишемических и геморрагических осложнений
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (2)
  
  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови, скрининг на наличие СД, а также повторное исследование уровня глюкозы в крови при СД в анамнезе или гипергликемии при госпитализации с целью оценки риска неблагоприятного исхода.
  
  (3)

• определение уровня сердечного тропонина Т или I

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I, для подтверждения/исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, а также исследование уровня эритроцитов и тромбоцитов с целью выявления противопоказаний для лекарственных средств и стратификации пациентов по риску геморрагических осложнений. Выявление сниженного уровня гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов в крови является свидетельством повышенного риска кровотечений.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (4)

Правильные ответы: электрокардиографию; коронароангиографию; эхокардиографию

• электрокардиографию

  У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин. на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях для диагностики ОКСбпST, исключения ОКС с подъемом сегмента ST и других причин возникновения симптомов.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

• коронароангиографию

  При подозрении на ОКСбпST рекомендуется выполнение КГ для уточнения диагноза, оценки прогноза, определения показаний для инвазивного лечения и выбора метода реваскуляризации миокарда.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (3)

• эхокардиографию

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется выполнить эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой фракции выброса (ФВ) ЛЖ для уточнения диагноза, подходов к лечению, проведения дифференциальной диагностики и выявления осложнений.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (2)

Правильный ответ: Нестабильная стенокардия

• Нестабильная стенокардия

  2.Диагностика
  
  Диагноз ОКСбпST выставляется при наличии остро возникших клинических признаков или симптомов ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. При сомнении в наличии ишемии миокарда необходимы дополнительные диагностические исследования, позволяющие осуществить дифференциальную диагностику.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (1)
  
  В диагностике ОКСбпST рекомендуется опираться на клинические проявления (прежде всего – особенности болевого синдрома), данные анамнеза, наличие факторов риска ИБС, характер изменений на ЭКГ, в некоторых случаях – данные о локальной сократительной функции желудочков сердца, а также на оценку времени от последнего болевого эпизода до контакта с врачом.
  
  Особенности клинических проявлений ОКСбпST приведены выше. Дополнительные методы обследования требуются для подтверждения ишемии миокарда при недостаточной информативности ЭКГ, исключения заболеваний со схожей клинической симптоматикой, выявления ИМ и оценки (стратификации) риска неблагоприятного течения заболевания, а также для выявления состояний, влияющих на тактику ведения пациента.
  
  Рекомендуется учитывать догоспитальное использование лекарственных средств, которые могут повлиять на тактику ведения пациента с ОКСбпST
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (2)
  
  Диагноз установлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторно-инструментальных методов исследований.

Правильный ответ: GRACE

• GRACE

  У пациентов с ОКСбпST для стратификации риска неблагоприятного исхода рекомендуется использовать валидизированные индексы и шкалы. +
  ЕОК IB (УУР А, УДД 2) +
  Комментарии: Для оценки прогноза при ОКСбпST рекомендуется использовать шкалу GRACE. Один из ее вариантов дает возможность осуществить стратификацию риска при госпитализации, другой – при выписке из стационара.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной

• чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной

  Для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими. При ОКС симптомы, как правило, сходны по характеру с возникающими при приступе стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности; в ряде случаев симптомы полностью не купируются приемом нитроглицерина** , а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков; интенсивность болевого синдрома может быть различной – от незначительной до невыносимой; симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 мин. до нескольких часов. При нетипичных клинических проявлениях в зависимости от доминирующей симптоматики у пациентов с развивающимся ИМ выделяют астматический вариант, абдоминальный вариант, аритмический вариант, церебровфскулярный вариант, а также малосимптомную (безболевую) форму.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нитратов

• нитратов

  Для уменьшения симптомов, связанных с ишемией миокарда, пациентам с ОКСбпST рекомендуется сублингвальный прием быстродействующих органических нитратов.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: морфин

• морфин

  При ОКСбпST внутривенное введение наркотического анальгетика (предпочтительно морфина) рекомендуется для купирования болевого синдрома, связанного с ишемией миокарда, сохраняющегося на фоне применения короткодействующих органических нитратов и бета- адреноблокаторов
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторов АПФ

• ингибиторов АПФ

  У пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST при ФВ ЛЖ <40%, АГ, сахарном диабете, хронической болезни почек (ХБП) рекомендуются ингибиторы АПФ для предотвращения дисфункции ЛЖ, сердечной недостаточности и смерти, если к препаратам этой группы нет противопоказаний.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 600

• 600

  Пациентам с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST, которые не могут получать прасугрел или тикагрелор, или нуждаются в пероральном приёме антикоагулянтов, в добавление к ацетилсалициловой кислоте рекомендуется клопидогрел (нагрузочная доза 300 или 600 мг, поддерживающая 75 мг 1 раз в сутки внутрь) с целью снижения риска неблагоприятных исходов (сумма случаев сердечно- сосудистой смерти, ИМ и инсульта). +
  Комментарии: Если выполняется ЧКВ, рекомендуется нагрузочная доза клопидогрела 600 мг; в остальных случаях рекомендуется нагрузочная доза 300 мг.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: в течение 12 месяцев

• в течение 12 месяцев

  У пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST рекомендуется продолжать двойную антитромбоцитарную терапию на протяжении 12 месяцев вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента для коронарных артерий, если нет высокого риска кровотечений, с целью уменьшить риск ишемических осложнений.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: статинов

• статинов

  У всех пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST в период госпитализации рекомендуется начать или продолжить лечение высокими дозами ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин, розувастатин) вне зависимости от исходного уровня холестерина в крови, если к ним нет противопоказаний и высокая доза ингибиторов ГМГ-КоА- редуктазы хорошо переносится, с целью снижения риска повторных ишемических событий.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: диетолога

• диетолога

  Для реализации программы КР пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется сформировать мультидисциплинарную команду специалистов (врачи-кардиологи, врач-терапевт/врач общей практики, врач-диетолог, врач/инструктор по лечебной физкультуре, медицинский психолог, медицинские сестры.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)
  
  В связи с тем, что у пациента ИМТ 31 кг/м2, что соответствует 1 степени ожирения, в программу кардиореабилитации следует обязательно включить врача-диетолога.