Кардиология - кейс 192 — задача № 192
Больная К., 76 лет, поступила в отделение кардиологии для обследования и лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная К., 76 лет, поступила в отделение кардиологии для обследования и лечения.
Жалобы
* Одышку при небольших физических нагрузках;
* эпизоды одышки в положении лежа, которые иногда возникают ночью, купируются после приема нитроглицерина;
* отеки голеней и стоп;
* боли в области сердца, возникающие при небольших физических нагрузках и проходящие в покое;
* ощущение пульсации в области сосудов шеи.
Анамнез заболевания
* В течение 20 лет страдает гипертонической болезнью;
* за последние три года отметила постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам, появление одышки. Ранее бытовые физические нагрузки переносила удовлетворительно;
* в течение последнего года стали беспокоить боли в области сердца без иррадиации, возникающие во время физических нагрузок (ходьба в гору на протяжении нескольких минут), эпизоды головокружений;
* настоящее ухудшение состояния около 1 месяца назад, когда усилилась одышка при физических нагрузках, стала беспокоить пациентку ночью, а также появились отеки голеней и стоп.
Анамнез жизни
* Мать умерла в 84 года от рака молочной железы, страдала гипертонической болезнью, перенесла инфаркт миокарда в возрасте 78 лет;
* отец умер в возрасте 69 лет от ишемического инсульта;
* курила в течение 10 лет по ½ пачки сигарет в день, в течение последних 40 лет не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести. ИМТ 21,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, нормальной влажности. Отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД - 26/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, значительное ослабление II тона во всех точках, выслушивается дующий диасистолический шум, максимально выраженный в точке аускультации аортального клапана и в III-IV межреберье справа от грудины, на верхушке сердца выслушивается грохочущий пресистолический шум. ЧСС - 75/мин. АД - 180/50 мм рт. ст. Отмечается усиленная пульсация сонных артерий, ритмичное покачивание головы в такт с частотой сердечных сокращений. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень на 1 см выступает из-под реберной дуги.
Результаты обследования
ЭКГ
Эхокардиография
Полость левого желудочка КДР 3,7 (Nдо5,5см); KDO 74мл; KSO 16мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,8(N до 1,0 см); ЗС 1,4 (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена ФИ=78% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция ЛЖ 1 типа. Полость правого желудочка: 2,1 (N до 2,6см). Левое предсердие: 40мл. Правое предсердие: 34 мл (По Simpson). Межпредсердная перегородка - без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50%. Митральный клапан: створки атеросклеротически уплотнены, митральная регургитация: I ст. Аортальный клапан: створки уплотнены, кальцинированы, регургитация: III ст. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: 0- I ст. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, скорость кровотока 76 см/с, легочная регургитация: 0-I степени, систолическое давление в легочной артерии 30 мм.рт.ст. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение*: камеры сердца не увеличены, глобальная и локальная сократимость ЛЖ не снижена. Значительная гипертрофия ЛЖ преимущественно МЖП без значимой обструкции выносящего тракта ЛЖ. Аортальный порок с тяжелой недостаточностью аортального клапана, кальциноз створок АК.
Уровень тиреоидных гормонов
Т3 (своб.) 4,3 (норма 3,4-8,5), Т4 (своб.) 23,7 пмоль/л (норма 10-25), ТТГ 2,3 мМЕ/л (норма 0,3-4,0).
Сцинтиграфия миокарда в покое
Признаков рубцовых изменений миокарда не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аортальный порок сердца: недостаточность аортального клапана дегенеративной этиологии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографию; ЭКГ
- эхокардиографию
Для определения структурно-функциональных параметров сердца
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальный стеноз» от 2016 г, п. 2.3 «Инструментальная диагностика».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016
(1) - ЭКГ
Рекомендуется ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016 г, п. 2.3 «Инструментальная диагностика».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аортальный порок сердца: недостаточность аортального клапана дегенеративной этиологии
- Аортальный порок сердца: недостаточность аортального клапана дегенеративной этиологии
По данным результатов физикального обследования (дующий диастолический шум над АК и в точке Боткина-Эрба, Шум Остина-Флинта как проявление тяжелой аортальной регургитации), данных ЭКГ (выраженная гипертрофия ЛЖ) и ЭхоКГ (аортальная недостаточность III ст. и выраженный кальциноз АК). Учитывая пожилой возраст больной, кальциноз АК, курение в анамнезе наиболее вероятно дегенеративное поражение створок АК.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016 г, п. 2.1-2.2 «Жалобы и анамнез, физикальное обследование».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левого желудочка
- левого желудочка
Гипертрофия миокарда ЛЖ, т.к. RV5,6 + SV1,2 превышает 35 мм у пациентки старше 40 лет.
Ярцев, С. С. Большой атлас ЭКГ. Профессиональная фразеология и стилистика ЭКГ-заключений / С. С. Ярцев - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атриовентрикулярной блокады 1 степени
- атриовентрикулярной блокады 1 степени
Интервал PQ 240 мс, что соответствует АВ-блокаде 1 степени.
Ярцев, С. С. Большой атлас ЭКГ. Профессиональная фразеология и стилистика ЭКГ-заключений / С. С. Ярцев - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Остина-Флинта
- Остина-Флинта
Шум Остина-Флинта – специфичный признак тяжелой АР, низкочастотный грохочущий диастолический шум часто выслушивается на верхушке, он может быть среднедиастолическим или пресистолическим
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016 г, п.2.2 «Физикальное обследование».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Явное ограничение физической активности. Комфортное состояние в покое, но меньшая, чем обычно физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIБ
- IIБ
Одышка характеризует застой по малому кругу кровообращения, а отеки нижних конечностей – по большому кругу кровообращения.
Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
У пациентки тяжелая аортальная недостаточность с выраженными клиническими симптомами. Протезирование АК рекомендуется симптомным пациентам с тяжелой аортальной регургитацией, независимо от систолической функции ЛЖ
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016 г, , п. 3.2 «Хирургическое лечение».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, диуретики
- блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, диуретики
При аортальной регургитации очень важно лечить артериальную гипертензию, которая характерна для этих больных.Препаратами выбора являются блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) дигидропиридинового ряда, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антогонисты рецепторов ангиотензинаII.
Лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или антогонистами рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторами рекомендуется пациентам с тяжелой АР, имеющим симптомы и/или дисфункцию ЛЖ, которым протезирование АК противопоказано из-за выраженной сопутствующей патологии
Медикаментозное лечение рекомендуется как этап подготовки к оперативному лечению или для уменьшения симптомов сердечной недостаточности и облегчения состояния больных, имеющих противопоказания к операции
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016 г, , п. 3.1 «Медикаментозная терапия».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронароангиографию
- коронароангиографию
у пациентки имеются как факторы риска ИБС (возраст, отягощенный по сердечно-сосудистым заболеваниям семейный анамнез, курение в анамнезе, гипертония), так и декомпенсированный аортальный порок сердца, при котором возможна относительная недостаточность кровоснабжения на фоне выраженной гипертрофии даже при интактных коронарных артериях. Выявление гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях позволит принять решение об одномоментном выполнении операции протезирования АК и АКШ.
Протезирование АК рекомендуется пациентам с хронической тяжелой АР, подвергающимся АКШ или операции на аорте, или на других сердечных клапанах
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016 г, , п. 3.2 «Хирургическое лечение».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варфарина
- варфарина
Рекомендуется поддерживать МНО на уровне 2,5 у пациентов, которым имплантирован механический клапан, не имеющих факторов риска тромбоэмболических осложнений и 3,0 при наличии одного и более фактора. Факторами риска тромбоэмболических осложнений являются: тромбоэмболии в анамнезе, фибрилляция предсердий, гиперкоагуляция, венозный тромбоз, выраженная дисфункция ЛЖ (фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 35%). У данной пациентки отсутствуют перечисленные факторы риска.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016 г, , п. 3.3 «Послеоперационная терапия».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Аортальная регургитация» от 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические
неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 2-го типа, хронические болезни органов дыхания), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
Общая врачебная практика. Т. 1: национальное руководство под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. 2020.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)