Лечебное дело - кейс 433 — задача № 433
Женщина 25 лет, обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому после переохлаждения
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 25 лет, обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому после переохлаждения
Жалобы
На повышение температуры до 39,2º С, кашель, слабость, недомогание
Анамнез заболевания
* заболевание началось остро, после переохлаждения
* выставлен диагноз острой респираторной инфекции тяжелого течения
* рекомендована симптоматическая терапия, однако состояние не улучшалось, сохранялась лихорадка гектического характера, появился сухой мучительный кашель
* через 3 дня больная повторно была осмотрена терапевтом
* направлена на 5 день болезни в инфекционную больницу
* была выполнена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки на 6-й день болезни, где отмечалась смазанность и размытость легочного рисунка
* проводилось лечение антибиотиками широкого спектра действия и симптоматическими средствами – без эффекта, сохранялись лихорадка, сухой кашель, нарастала одышка
* на 10 день заболевания внезапно появилась боль в грудной клетке справа, выраженная одышка
Анамнез жизни
* росла и развивалась по возрасту
* была вакцинирована БЦЖ при рождении в родильном доме, ревакцинирована в 7 и 14 лет
* до 15 – летнего возраста проба Манту была отрицательной, в 16 лет впервые положительная проба Манту, папула 12 мм
* была обследована в противотуберкулезном диспансере, назначена химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев. Через 2 недели приема изониазида отметила появление головных болей, самостоятельно отказалась от приема препарата. Противотуберкулезный диспансер не посещала
* окончила институт, летом вышла замуж и уехала отдыхать на море.
* перенесенные заболевания: болеет редко, в основном простудные заболевания
* вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
* проживает в отдельной квартире с мужем, материально-бытовые условия жизни удовлетворительные
Объективный статус
Состояние тяжелое.Температура 39,6º С. Кожные покровы чистые, бледные.
Вес 52 кг при росте 168 см. Кожные покровы бледные с цианотическим оттенком
Грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД – 38 в минуту.
При перкуссии грудной клетки –тимпанит.
При аускультации – дыхание ослабленное, мелкопузырчатые рассеянные влажные хрипы.
Тоны сердца приглушены,ЧСС – 128 уд.вмин., АД – 100/60 мм рт.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
На высоте лихорадки исследована кровь на стерильность - возбудитель не обнаружен.
При обследовании мокроты и промывных вод бронхов не обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л была отрицательной.
Аллерген туберкулезный рекомбинантный - результат отрицательный
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель|Результат|Нормы | Эритроциты (RBC), | 5.6|м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), | 113,0|м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит |
| 36,0|м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель | 0,64|0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), | 190|180-320 | Лейкоциты (WBC), |
| 15,2|4-9 | Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, |
| 8|1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, | 62|47-72 |
| Эозинофилы, | 1|1-5 | Базофилы, |
| 0|0-1 | Лимфоциты, % | 10,0|19-37 |
| Моноциты, | 18|2-10 | СОЭ, |
| 25|м. 2-10 + ж. 2-15 |
Микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – (КУМ) кислотоустойчивые микобактерии – не обнаружены
Биохимический анализ крови
| Показатель|Результат|Нормы | Общий | 60|65-85 г/л |
| Альбумин|30|32 - 48 | Мочевина|4,5|2,5 - 6,4 | Креатинин|92,0|53 - 115 |
| Билирубин | 12,3|3,0 - 17,0 | Билирубин |
| 1,0|0,0 - 3,0 | АЛТ|68,0|15,0 - 61,0 | АСТ|42,0|15,0 - 37,0 |
| Щелочная | 98,0|50,0 - 136,0 | Глюкоза|5,2|3,89 – 5,83 |
Общий анализ мокроты
| Показатель|Результат|Нормы | Цвет|серый|бесцветная | Характер|слизисто-гнойная|слизистый |
| Консистенция|густая|мягкая | Примеси|-|- | Эпителий плоский |
| 10-12|- | Цилиндрический эпителий | единичные|- |
| Альвеолярные макрофаги | 10-30| | Лейкоциты |
| 10-15|2-5 в п/зр | Эритроциты | 2-4|- |
| Эозинофилы|0-1|- | Волокна | -|- |
| Грибы|-|- | Прочая | кокковая флора |
| - | спирали | -|- |
| кристаллы | -|- | коралловидные |
| -|- |
Результаты рентгенологического метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
фото А) Б)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ (-), спонтанный пневмоторакс
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза; клинический анализ крови
- микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1) - клинический анализ крови
При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:
* рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
* общий анализ крови;
* исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом (с изменениями на 21 февраля 2020 года) пункт 9.
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ. ПРИКАЗ ОТ 15 НОЯБРЯ 2012 ГОДА N 932Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диссеминации
- диссеминации
Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является очаговая диссеминация. Она характеризуется множественными очаговыми тенями, которые чаще расположены в обоих легких относительно симметрично.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. –Глава 9. Диссеминированный туберкулез
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резко выраженную иммунологическую недостаточность
- резко выраженную иммунологическую недостаточность
При выраженном и тяжелом иммунодефиците, независимо от результатов туберкулиновых проб и реакций на АТР (как правило, пробы отрицательные) при наличии дополнительных факторов риска (ранее инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) результаты иммунодиагностики, обусловлены иммунодефицитным состоянием
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ». Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: милиарный туберкулез
- милиарный туберкулез
Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 1.5.Классификация заболевания и состояния
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ (-), спонтанный пневмоторакс
- Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ (-), спонтанный пневмоторакс
Обнаружение на рентгенограмме в обоих легких множественных однотипных малой интенсивности очаговых теней размером до 2 мм в сочетании с обеднением легочного рисунка и размытостью тени корней легких подтверждает диагноз: милиарного туберкулеза. Непосредственной причиной, вызывающей разрыв участка патологически измененной ткани, является резкое повышение внутрилегочного давления.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 9, Диссеминированный туберкулез.
(1)
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спонтанный пневмоторакс
- спонтанный пневмоторакс
К осложнениям относятся спонтанный пневмоторакс, легочное кровотечение, кровохарканье, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность. Спонтанный пневмоторакс осложнение туберкулезного процесса, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ослабленным дыханием, мелкопузырчатыми рассеянными влажными хрипами
- ослабленным дыханием, мелкопузырчатыми рассеянными влажными хрипами
Над всей поверхностью легких выявляют тимпанический легочный звук, ослабленное дыхание, выслушивают небольшое количество сухих или мелкопузырчатых хрипов.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 9. Диссеминированный туберкулез
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первого ряда
- первого ряда
Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид{asterisk}{asterisk}, рифампицин{asterisk}{asterisk}, рифабутин{asterisk}{asterisk}, рифапентин{asterisk}{asterisk}, пиразинамид{asterisk}{asterisk}, этамбутол{asterisk}{asterisk}, стрептомицин{asterisk}{asterisk};
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 3.1. Химиотерапия туберкулеза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационаре (противотуберкулезного учреждения)
- стационаре (противотуберкулезного учреждения)
Показанием для госпитализации пациента с туберкулезом в круглосуточный стационар являются:
1. выявление бактериовыделения, определяемого любым микробиологическим методом,
2. наличие осложнений туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, легочное кровохарканье и кровотечение, свищи в бронхах, спонтанный пневмоторакс и др.) независимо от бактериовыделения;
3. среднетяжелое и тяжелое течение туберкулеза независимо от бактериовыделения;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 6. Организация оказания медицинской помощи
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мелкоочаговой двусторонней пневмонией
- мелкоочаговой двусторонней пневмонией
Диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, милиарным карциноматозом, саркоидозом II стадии, застойным легким вследствие сердечной патологии, некоторыми системными заболеваниями. Необходимо также иметь в виду возможность лекарственных, септических, ревматических и травматических поражений легких.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 19, Дифференциальная диагностика туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
III группа - очаги туберкулёза с риском заражения в очаге
( потенциально опасный очаг): больной условный бактериовыделитель, в очаге проживают больные активным туберкулёзом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий, проживают в очаге взрослые, могут и дети; очаги, сформированные больными с внелегочными локализациями туберкулёза с выделением микобактерий туберкулёза и без выделения микобактерий с наличием язв и свищей.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» от 28.01.2021 № 29н.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)