Лечебное дело - кейс 434 — задача № 434

Вызов врача на дом к пациенту 40 лет на 3-й день болезни

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Вызов врача на дом к пациенту 40 лет на 3-й день болезни

Жалобы

• на тошноту, боли по всему животу, частый жидкий стул с примесями слизи и крови, общую слабость, жажду, умеренную головную боль, повышение температуры тела до 38,0-38,3°С.

Анамнез заболевания

• Заболел остро, когда появился небольшой озноб, головная боль, отметил повышение температуры тела до 39,0°С.
• Одновременно появились схваткообразные боли по всему животу, тошнота, повторная рвота, приносящая кратковременное облегчение. Появился частый жидкий стул (более 10-ти раз), обильный с незначительной примесью слизи и крови.
• В последующие дни присоединилась и наросла слабость. Появились головокружение и жажда, кратковременные судороги кистей рук.

Анамнез жизни

• Частный предприниматель.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: простудные заболевания.
• Вредные привычки: курит, употребление алкоголя отрицает.
• Эпиданамнез: был в служебной командировке, в день начала заболевания возвращался домой поездом, питался в местных кафе, покупал еду «с рук» на железнодорожных станциях.

Объективный статус

• Температура тела 38,6°С. Больной вял, адинамичен.
• Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Тургор кожи несколько снижен, легкий цианоз губ.
• Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации боли по всему животу, особенно по ходу толстого кишечника. Пальпируется спазмированная, уплотненная и резко болезненная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.
• Стул обильный, жидкий, водянистый, с примесями слизи и крови.
• Диурез снижен.
• Судороги мышц кистей, кратковременные.

Результаты лабораторных методов обследования

Бактериологический посев кала на патогенные энтеробактерии

Выделена shigella flexneri

Полимеразная цепная реакция на генетический материал возбудителя

Показатель	Результат
DNA salmonella spp.	отрицательно
DNA shigella spp.	обнаружено
DNA campylobacter spp.	отрицательно
DNA adenovirus	отрицательно
RNA rotavirus	отрицательно
RNA astrovirus	отрицательно
RNA norovirus	отрицательно

Кислотно-шелочное состояние

Показатель	Нормы	Результат
pH	7,350 - 7,450	7,35
рО2	80,0 - 100,0	82,2
рСО2	35,0-45,0	44,0
Na	135,0-145,0	134,6
Cl	98,0-107,0	101,0
Ca	1,120-1,320	1,10
K	3,5 – 4,5	3,5
BE	0±2	-3

Кал на яйца-глист

Результат отрицательный

Заключение из исходной задачи