Детская онкология-гематология - кейс 57 — задача № 57
Ребенок 14 лет с мамой пришел на поликлинический прием к ортопеду.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Ребенок 14 лет с мамой пришел на поликлинический прием к ортопеду.
Жалобы
на
* боли и припухлость в правом коленном суставе.
Анамнез заболевания
Пять месяцев назад появились боли и припухлость в области правого коленного сустава. Три месяца назад по данным рентгенографии коленных суставов в 2-х проекциях выявлен остеосклероз проксимального метафиза правой большеберцовой кости с бахромчатым периостом по медиальной и задним поверхностям.
Анамнез жизни
* Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне ОРВИ, угрозы прерывания на сроке 19 недель, артериальной гипотонии. Роды в срок, самостоятельные. Масса при рождении 3350 г., длина 52 см. Вакцинирован по национальному календарю до возраста 14 лет.
* Перенесенные заболевания: ветряная оспа, подчелюстной лимфаденит (2008 г.), острый средний отит (2008, 2010 г.), ОРВИ 1-2 раза в год. Наблюдение у специалистов: - невролог: миатонический синдром на 1 году жизни.- ортопед: плоско-вальгусная стопа.
* Травмы, операции: по поводу гангренозного аппендицита, оментита, местного серозного перитонита в 2017 г.
Объективный статус
Т – 36,6°С. АД=115/63 мм рт. ст. Пульс 78 уд/мин. ЧДД=18 в мин. Состояние стабильное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Геморрагический синдром не выражен. Костно-мышечная: сгибательная контрактура правого коленного сустава. В области верхней трети правой голени пальпируется чувствительное плотное выбухание, в диаметре примерно до 3 см. Видимые слизистые ротовой полости розовые, влажные, чистые. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Тошноты, рвоты нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеотделение самостоятельное, безболезненное. Моча светло-желтая, прозрачная. Стул регулярный, без патологических примесей.
Результаты обследования
Общий анализ крови с определением скорости осаждения эритроцитов (СОЭ)
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма |
| Лейкоциты (WBC) | 15.24 | 10^9/л | [6.05-9.85] |
| Эритроциты (RBC) | 4.68 | 10^12/л | [4.2-4.6] |
| Гемоглобин (HGB) | 136 | г/л | [115-138] |
| Гематокрит (HCT) | 39.1 | % | [35-45] |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 83.5 | фл | [75-100] |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) | 29.1 | пг | [25-33] |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) | 348 | г/л | [322-370] |
| Тромбоциты (PLT) | 193 | 10^9/л | [204-356] |
| Относительная ширина распределения эритроцитов по объему, стандартное отклонение (RDW-SD) | 40.3 | фл | [37-47] |
| Относительная ширина распределения эритроцитов по объему, коэффициент вариации (RDW-CV) | 13.5 | % | [11-16] |
| Относительная ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW) | 12.8 | фл | [10-20] |
| Средний объем тромбоцита (MPV) | 10.9 | фл | [9-13] |
| Коэффициент больших тромбоцитов (P-LCR) | 31.1 | % | [13-43] |
| Тромбокрит (PCT) | 0.21 | % | [0.17-0.35] |
| Нейтрофилы, абсолютное количество (NEUT#) | 10.79 | 10^9/л | [1.5-8.5] |
| Нейтрофилы, относительное содержание (NEUT%) | 70.8 | % | [35-55] |
| Лимфоциты, абсолютное количество (LYMPH#) | 2.6 | 10^9/л | [1.5-7] |
| Лимфоциты,относительное содержание (LYMPH%) | 17.1 | % | [30-48] |
| Моноциты, абсолютное количество (MONO#) | 1.66 | 10^9/л | [0.09-0.6] |
| Моноциты, относительное содержание (MONO%) | 10.9 | % | [4-8] |
| Эозинофилы, абсолютное количество (EO#) | 0.19 | 10^9/л | [0.061-0.5] |
| Эозинофилы, относительное содержание (EO%) | 1.2 | % | [1-5] |
| Базофилы, абсолютное количество (BASO#) | 0 | 10^9/л | [0-0.06] |
| Базофилы, относительное содержание (BASO%) | 0 | % | [0-1] |
| СОЭ | 69 | мл/час | [0-15] |
Биохимический анализ крови (б/х) с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), Na+, K+, Ca+, Cl- в сыворотке крови
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма |
| Аланинаминотрансфераза | 14 | Ед/л | [0-37] |
| Альбумин | 44.4 | г/л | [38-54] |
| Аспартатаминотрансфераза | 12 | Ед/л | [0-39] |
| Билирубин общий | 7.1 | мкмоль/л | [0-17] |
| Билирубин прямой | 3.4 | мкмоль/л | [0-3.4] |
| Глюкоза | 4.3 | ммоль/л | [3.33-5.55] |
| Калий | 4 | ммоль/л | [3.5-5.1] |
| Креатинин | 53.6 | мкмоль/л | [0-77] |
| Лактатдегидрогеназа | 499 | Ед/л | [0-279] |
| Мочевина | 3.9 | ммоль/л | [2.9-7.5] |
| Натрий | 139 | ммоль/л | [136-145] |
| С-реактивный белок | 57.6 | мг/л | [0-5] |
| Щелочная фосфатаза | 780 | Ед/л | [0-390] |
Результаты обследования
Магниторезонансная томография (МРТ) пораженного участка со смежными суставами
На МР-томограммах верхней трети правой большеберцовой кости определяется объемное образование неоднородной структуры, с экстраоссальным компонентом, общими размерами 91х79х134 мм (500,9 мл).
МСКТ грудной клетки
На КТ-исследовании в обоих легких определяются множественные разнокалиберные округлые очаги: слева в S1/2 до 3 мм ( Im 507), до 5 мм ( Im 513), кальцинированный субплевральный очаг 7х3 мм (Im 467), 2 очага до 2 мм (Im 463), в S3 до 3 мм (Im 340), до 6 мм (Im 350), до 4 мм (Im 330), в S5 до 6 мм (Im 100), по междолевой плевре до 2 мм ( Im 361), в S6 до 3 мм (Im 347), два очага до 5 мм (Im 307), до 6 мм (Im 282), в S10 до 4 мм (Im 222), до 3 мм (Im 137), до 4 мм (Im 107), до 3 мм (Im 82), в S8 до 8 мм (Im 207), субплевральный очаг 13х7 мм (Im 167);справа в S1 2 очага до 4 мм (Im 507), в S2 до 2 мм (Im 418), в S3 субплевральный очаг до 2 мм (Im 467), в S4 до 3 мм (Im 394), до 6 мм (Im 354), до 5 мм (Im 335), в S5 до 5 мм (Im 427), до 8 мм (Im 407), до 2 мм (Im 261), субплеврально до 4 мм (Im 223), в S10 до 5 мм (Im 212), в S9 до 4 мм (Im 200), до 7 мм (Im 182), до 5 мм (Im 145), до 6 мм (Im 133).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Конвенциональная остеосаркома верхней трети правой большеберцовой кости, остеобластический вариант. Метастатическое поражение обоих легких. Стадия T2N0M1a. Стадия по AJCC IVA. Стадия по Enneking 3a
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови (б/х) с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), Na{plus}, K{plus}, Ca{plus}, CL- в сыворотке крови; общий анализ крови с определением скорости осаждения эритроцитов (СОЭ)
- биохимический анализ крови (б/х) с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), Na{plus}, K{plus}, Ca{plus}, CL- в сыворотке крови
Повышение уровня ЛДГ является прогностическим неблагоприятным фактором, как и повышение уровня ЩФ, что может свидетельствовать о поражении костных структур. Определение уровня АЛТ, АСТ, Na{plus}, K{plus}, Ca{plus}, Cl в сыворотке крови используется для исключения тяжелых дисфункций органов и систем.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков] - общий анализ крови с определением скорости осаждения эритроцитов (СОЭ)
При остеосаркоме могут наблюдаться в клиническом анализе крови лейкоцитоз, повышение СОЭ.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МСКТ грудной клетки; магниторезонансная томография (МРТ) пораженного участка со смежными суставами
- МСКТ грудной клетки
Рекомендована КТ органов грудной клетки для исключения отдаленного метастатического поражения и определения стадии заболевания.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков] - магниторезонансная томография (МРТ) пораженного участка со смежными суставами
Рекомендована магниторезонансная томография (МРТ) пораженного участка со смежными суставами для определения поражения мышечных футляров.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: объемное образование верхней трети правой большеберцовой кости
- объемное образование верхней трети правой большеберцовой кости
Диагноз может быть предположен с учетом клинической и рентгенологической картины.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированной терапии (полихимиотерапия, хирургическое лечение)
- комбинированной терапии (полихимиотерапия, хирургическое лечение)
Остеосаркома – это злокачественная опухоль костной ткани, в лечении которой применяется комбинированная терапия.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсию опухоли для определения гистогенеза
- биопсию опухоли для определения гистогенеза
Является наиважнейшим моментом перед началом лечения. Проводится гистологическое, иммуногистохимическое исследование (по результатам первичной биопсии).
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсия образования
- биопсия образования
С целью гистологической верификации диагноза необходима биопсия.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологического исследования
- гистологического исследования
Гистологическое исследование является основным для подтверждения диагноза.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конвенциональная остеосаркома верхней трети правой большеберцовой кости, остеобластический вариант. Метастатическое поражение обоих легких. Стадия T2N0M1a. Стадия по AJCC IVA. Стадия по Enneking 3a
- конвенциональная остеосаркома верхней трети правой большеберцовой кости, остеобластический вариант. Метастатическое поражение обоих легких. Стадия T2N0M1a. Стадия по AJCC IVA. Стадия по Enneking 3a
Учитывая гистологическое заключение, наличие отдаленных метастазов.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированной терапии (полихимиотерапия, хирургическое лечение)
- комбинированной терапии (полихимиотерапия, хирургическое лечение)
Учитывая злокачественную природу опухоли необходимо проведение комбинированной терапии.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца
- 1 раз в 3 месяца
Рекомендованные интервалы контрольных обследований – после окончания лечения через 21 день, затем через 2 месяца, далее каждые 3 месяца до достижения интервала 2 года.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца
- 1 раз в 3 месяца
Рекомендованные интервалы контрольных обследований – после окончания лечения через 21 день, затем через 2 месяца, далее каждые 3 месяца до достижения интервала 2 года.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 6 месяцев
- 1 раз в 6 месяцев
С учетом отсутствия данных за метастатическое поражение рекомендованы интервалы обследований – 1 раз в 6 месяцев.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)