Педиатрия (ординатура, ПП)

Подросток 17 лет на приеме у участкового педиатра

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Подросток 17 лет на приеме у участкового педиатра

Жалобы

Частая ежедневная изжога, периодически «голодные» боли в эпигастрии. Аппетит, стул и вес стабильны.

Анамнез заболевания

Беспокоит изжога в течение последних 2 лет, усиливается после диетических погрешностей, переедания, позднего ужина. Последний месяц изжога беспокоит после каждого приема пищи, появилась боль при глотании за грудиной. Периодически с положительным эффектом принимает антациды.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания и операции: ветряная оспа.
* Наблюдение специалистов: аллерголог иммунолог с диагнозом бронхиальная астма (обострения несколько раз в месяц, чаще ночью, после обильной пищи, несмотря на адекватно проводимую базисную терапию и соблюдение рекомендаций)
* Наследственность: у тети по линии отца аллергический ринит, старший брат страдает сахарным диабетом 1 типа.
* Аллергоанамнез: приступы удушья на цветение ранних деревьев

Объективный статус

При осмотре: состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост 176 см, вес 67 кг. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Зев рыхлый, задняя стенка глотки гиперемирована. Язык обложен белым налетом. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации высоко в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Стул оформленный коричневого цвета, регулярный.

Результаты инструментальных методов обследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода ярко гиперемирована, отечна до средней трети. «Зубчатая линия» прослеживается неравномерно на 2-3 см выше розетки кардии. Кардия смыкается вяло складки ее отечные, слизистые их ярко гиперемированы, отечные, в абдоминальном отделе пищевода определяются линейные эрозии. Слизистая желудка пролабирует в пищевод на 4 см.
В желудке немного прозрачного содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистые желудка бледно-розовые, блестящие. Привратник округлой формы, перистальтика активная, смыкается полностью.

Луковица 12 п.к. средних размеров, пустая. Слизистые розовые, блестящие. Б\Д переход проходим свободно. Постлуковичный отдел – складки мелкие, концентрично расположены. Слизистые розового цвета, блестящие. Фатеров сосок по медиальной стенке, конической формы. Желчь на проведение ФЭГДС не выделялась.

УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

В желудке натощак большое количество слизи. Отмечается усиление сосудистого рисунка в области пищевода, желудка и кишечника. При компрессии отмечается рефлюксный заброс содержимого желудка в просвет пищевода.

Рентген органов грудной клетки

*Заключение*: Очаговых теней не выявлено

УЗИ почек и мочевого пузыря

*Заключение*: Патологии не выявлено

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель	Результат
Единицы	Эритроциты	4,7
х 1012/л	Гемоглобин	149
г/л	Тромбоциты	278
тыс/мкл	Лейкоциты	7,3
х 109/л (норма до 11,3)	Палочкоядерные	2
%	Сегментоядерные	45
%	Эозинофилы	9
%	Лимфоциты	41
%	Моноциты	3
%	СОЭ	2
мм/ч	===

Биохимический анализ крови

===	Показатель	Ед.	Min	Max
Результат	АЛТ	ед/л	0	40
35	АСТ	ед/л	0	40
29	Амилаза панкреатическая	ед/л	17	115
78	Общий белок	г/л	64	86
74	Липаза	ед/л	8	78
45	Билирубин общий	мкмоль/л	1,3	20,5
18.2	Железо	мкмоль/л	4,5	27,9
12,2	Глюкоза	ммоль/л	3,0	5,06
5,5	===

Заключение из исходной задачи