Судебно-медицинская экспертиза - кейс 15 — задача № 15

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Обстоятельства дела

Из постановления следователя о назначении судебно-медицинской экспертизы известно: «…31.10.2021 мужчина 73 лет обнаружен родственниками без сознания лежащим на полу в ванной комнате, в квартире находился один, вызвали соседи снизу (с потолка побежала вода). Машиной скорой медицинской помощи доставлен в больницу с предварительным диагнозом ОЧМТ. В стационаре находился около 1,5 часов, после чего наступила смерть…».
С трупом и постановлением доставлена медицинская карта стационарного больного №1567 ГКБ №13. Других сведений на момент исследования не поступало.

Катамнез

Из медицинской карты стационарного больного №1567 ГКБ №13: «…поступил 31.10.2021 в 22.24, умер 31.10.21 в 23.35, через 1 час 11 минут.
31.10.21 22.25 Осмотр дежурным врачом приемного покоя и реаниматологом. При поступлении: общее состоянии крайне тяжелое. Кома I. Речевой ответ отсутствует. Рефлексы черепно-мозговых нервов сохранены. 6 баллов по шкале Глазго. Зрачки равные. Фотореакция снижена. Мышечный тонус диффузно снижен. Известно, что пострадал в быту, возможно упал в ванной с высоты роста. ЧДД 8 в минуту. Дыхание ослаблено во всех отделах слева. Во рту большое количество крови, рвотные массы. Местно: в правой теменной области рана 6х4 см, края размозжены, дно – апоневроз, признаки активного кровотечения, наложена давящая повязка. АД 94/52 мм рт.ст. ЧСС 110 в минуту. Катетеризация левой подключичной вены. Назогастральный зонд. Интубирован. Переведен в РО на ИВЛ.

31.10.21 22.35-22.50 В отделении РО выполнен рентген груди и таза. Осмотрен совместно травматологом и нейрохирургом – осаднения конечностей. На рентгенограмме грудной клетки и таза убедительных данных за свежие костные повреждения нет. Состояние тяжелое. Кома II. Зрачки узкие, равные. Фотореакция вялая. Взор ориентирован вправо. Сухожильные рефлексы равные. АД 113/64 мм рт.ст. Пульс 100.

31.10.21 22.55 Лечебно-диагностическая бронхоскопия – в просвете долевых, сегментарных бронхов умеренное количество пищевых масс. Выполнена аспирация. 23.05 Остановка сердечной деятельности. По монитору асистолия. Прекардиальный удар. Начаты реанимационные в полном объеме (ИВЛ, непрямой массаж сердца), в течение 30 минут без эффекта. 31.10.12 в 23.35 дежурным реаниматологом констатирована биологическая смерть.
Группа крови А (II), резус-положительная. В анализах крови гемоглобин 122,0 г/л, эритроциты 3,47, тромбоциты 239, лейкоциты 12,5, глюкоза крови 17,0 ммоль/л, белок общий 52 г/л.

Протокол № 2762 медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. Заключение: алкогольное опьянение не установлено. Кровь направлена на химико-токсикологическое исследование (время отбора пробы 22.20-22.50)…».

Обстоятельства причинения травмы

Неизвестны

Исследовательская часть

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Труп доставлен без одежды. Кожный покров бледный, на ощупь холодный. Трупные пятна синевато-фиолетовые разлитые, располагаются на задне-боковых поверхностях головы, шеи, туловища и конечностей, при надавливании на них несколько бледнеют и восстанавливают свой цвет через 15 минут. Трупное окоченение хорошо выражено в мышцах головы, шеи, туловища и конечностей. Волосы на голове сбриты. Глаза закрыты, соединительные оболочки без кровоизлияний, зрачки округлые, равные. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Рот закрыт. В левом носовом ходу установлен назогастральный зонд. Правый носовой ход свободный, пристеночно подсохшее кровянистое отделяемое. Слуховые проходы свободные. В полости рта установлена интубационная трубка, вокруг нее свободно – крови, пищевых масс, слизи в полости рта нет. Зубы без повреждений. На нижней челюсти с обеих сторон отсутствуют 7,8 зубы, лунки их сглажены, заращены; , на верхней челюсти слева 7 и 8 зубы под коронками из белого метала. Язык за условной линией смыкания зубов, без повреждений. Шея развита пропорционально туловищу. Грудная клетка цилиндрическая. На передней поверхности груди от уровня яремной вырезки вниз по срединной линии вертикальный прямолинейный, белесоватый, плотный, слабо подвижный рубец со следами от хирургических швов, 30,0×0,5 см. Живот на уровне реберной дуги. Оволосение по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно, без язв и рубцов. Задний проход сомкнут, кожа промежности чистая. Инородных предметов в прямой кишке нет.

СЛЕДЫ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ В правой локтевой ямке в проекции подкожных вен на наружной поверхности левого плеча в средней трети точечные раны частично с влажным темно-красным дном, частично покрыты темно-красной корочкой на уровне неповрежденной кожи (следы инъекций). Вокруг мест инъекций прерывистые бледно-синие кровоизлияния на участках размерами до 4×2 см. В левой подключичной области округлая рана, диаметром 0,1 см, из нее выстоит пластиковый катетер, фиксированный к коже отдельными швами, длина выступающей части 18 см, периферическая часть закрыта на зажим.

ПОВРЕЖДЕНИЯ На наружной поверхности правого бедра в верхней трети кровоподтек с едва заметным желтоватым оттенком, диаметром 2,5 см, с четкими неровными контурами. На передне-наружной поверхности правой голени в нижней трети сине-фиолетовый кровоподтек неправильной овальной формы 11×6 см вертикально ориентированный наибольшим размером, нижняя часть которого распространяется до уровня наружной лодыжки, контуры четкие. Выполнен разрез кожи в проекции данного кровоподтека, в подлежащих мягких тканях темно-красное блестящее кровоизлияние 11,5х5,9х1,4 см. В проекции гребня левой подвздошной кости овальный, горизонтальный, синевато-буро-желтый кровоподтек с четкими неровными контурами, 4×2,5 см. На передней поверхности в проекции левого коленного сустава на участке 6,5х6,0 см отек мягких тканей и красно-синий кровоподтек на фоне которого группа мелких овальных ссадин не менее 4-х размерами от 1,5х0,5 см до 0,5х0,3 см, дно ссадин подсохшее желтовато-красно, эпидермис отслоен книзу. На передней поверхности в проекции правого коленного сустава круглая ссадина диаметром 0,6 см, на передней поверхности правой голени в верхней трети овальная ссадина 1,1х0,8 см. Ссадина на правой нижней конечности с подсохшим желтовато-красным дном. На задней поверхности в проекции правого локтевого сустава на фоне отека мягких тканей прерывистый красно-синий круглый кровоподтек диаметром 6,0 см с нечеткими осадненными контурами на ширину до 0,3 см, дно осаднения плотноватое темно-красного цвета. В теменной области справа, чуть ниже бугра, прямолинейная рана, длиной 6 см, ушитая отдельными 5-ю хирургическим швами. Нижний край раны в 5,7 см вверх от места прикрепления верхнего края правой ушной раковины, передний конец ее в 11 см от наружного края правой глазницы. Концы ориентирована на 12 и 6 часов условного циферблата. Швы сняты. Края раны осадненные на ширину 0,4-0,5 см, мелковолнистые, кровоподтечные в области концов тонкие соединительнотканные перемычки, концы острые, стенки отвесные кровоподтечные. Дно раны влажное, в верхнем отделе представлено апоневрозом, в нижнем отделе на протяжении 0,5 см видна надкостница наружной костной пластинки. Ногти на руках коротко пострижены, со следами подсохшей крови.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ На внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута головы обширное кровоизлияние в теменно-затылочной области справа с переходом в правую височную область с пропитывание правой височной мышце общим размером 24,0х12,0х1,8 см справа. С затылочной области справа кровоизлияние распространяется на клетчатку шеи на задней поверхности на площади 6,1х4,3 см, толщиной до 0.8 см. Кровоизлияние темно-красное, сочное, в мягких тканях головы местами студневидное. Поперечный размер черепа 14,6 см, прямой – 18 см. Толщина костей черепа на уровне распила: лобная – 0,7 см, теменные – 0,4-0,5 см. Под твердой мозговой оболочкой в передней и средней черепных ямках слева обнаружено кровоизлияние общим объемом 60 мл состоящее из жидкой крови с рыхлых темно-красных блестящих свертков не спаяных с твердой мозговой оболочкой; соотношение жидкой крови и свертков равное. Аналогичное по морфологическим характеристикам кровоизлияние под твердую мозговую оболочку обнаружено с передней черепной ямке справа объемом 30,0 мл. Твердая мозговая оболочка отделена от костей свода и основания черепа полностью. Переломов костей свода и основания черепа нет. Артерии основания мозга с немногочисленными желтовато-беловатыми бляшками у мест разветвления сосудов. Мягкие мозговые оболочки неравномерно полнокровные, плотно прилежат к поверхности мозга, слабо отечные, на выпуклой поверхности полушарий большого мозга с неравномерно выраженным белесоватым оттенком, утолщены. У основания миндалин мозжечка и на парагиппокампальных извилинах – выраженная полоса вдавления от большого затылочного отверстия. Высота миндалины правого полушария мозжечка 1,0 см, левого 0,7 см. Полоса вдавления на правой парагиппокампальной извилине в виде дуги, открытой в сторону стволовых отделов мозга, глубиной до 0,1 см, в проекции этой полосы кора с синевато-красным оттенком, дрябловатая, а подлежащее белое вещество дряблое с рассеянными пылевидными темно-красными кровоизлияниями на участке 4×2 см и на глубину до 1см. Борозды мозга сглажены, извилины полушарий уплощены. Под паутинной оболочкой на базальной поверхности лобных долей, в области полюса левой височной доли, на задней поверхности полушарий мозжечка и в области червя –темно-красные блестящие кровоизлияния, размерами от 2,0×2,0х0,1 см (полюс левой височной доли) до 4,0×5,0х0,3 см (на полушариях мозжечка и базальной поверхности левой лобной доли). В проекции этих кровоизлияний в коре и поверхностных слоях белого вещества – темно-красные штриховидные и точечные кровоизлияния, группирующиеся на участках диаметром до 0,8 см, а местами, сливаясь, они образуют полости диаметром до 0,3 см, выполненные темно-красными блестящими свертками крови. Желудочки мозга не расширены, в них – красноватая прозрачная жидкость. Эпендима тонкая блестящая. Сосудистые сплетения синевато-красные гроздьевидные. Вещество мозга на разрезах на остальных участках влажное блестящее полнокровное, без кровоизлияний и размягчений, на поверхности разрезов выступают капли крови, которые легко снимаются ножом. Кровоизлияний в стволовых отделах мозга нет, однако вещество в этих отделах с неравномерно выраженным синеватым оттенком и по плотности не отличается от других. В мягких тканях передне-боковых поверхностях шеи, груди и живота кровоизлияний нет. Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне груди 1 см, на уровне средней трети живота 3 см. По ходу рубца на груди клетчатка пронизана белесоватой плотной тканью. Внутренние органы расположены правильно. Брюшина серая блестящая. Жидкости и спаек в брюшной полости нет. Большой сальник прикрывает петли кишок. Желудок и кишечник умеренно вздуты. Диафрагма не повреждена. Высота стояния куполов диафрагмы: слева 4 ребро, справа – 4 межреберье. В плевральных полостях жидкости и спаек нет. В сердечной сорочке – тяжистые белесоватые спайки, разделяющиеся с трудом, преимущественно в области основания сердца и следы желтоватой прозрачной жидкости. Слизистая оболочка языка серая, блестящая, сосочки выражены, в мышцах языка рубцов нет, а в области верхушку слева темно-красное очаговое кровоизлияние диаметром 0,5 см, которое просвечивается через слизистую. Вход в гортань и глотку свободен. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Щитовидная железа: доли по 3×2×1 см, ткань на разрезе мягко-эластичная, серо-красная мелкозернистая. Ткань паращитовидных желез не прослеживается Слизистая оболочка пищевода серая складчатая. В просвете трахеи и главных бронхов небольшое количество мутной буровато-черной слизеподобной часы с мелкими частичками полупереваренной пищи, слизистая оболочка – серая блестящая, с расширенными полнокровными сосудами и точечными единичными кровоизлияниями. Под легочной плеврой кровоизлияний нет. Легкие в передних отделах воздушные, в задних – тестоватые. Ткань на разрезе красно-серая, более светлая в передних отделах, с поверхности разрезов стекает красноватая пенистая жидкость. Стенки бронхов не утолщены, не выступают над поверхностью разрезов. В просвете легочного ствола и легочных артерий – жидкая кровь со свертками. Сердце, размерами 11×10×5 см. Верхушка сердца несколько закруглена. Эпикард очагово утолщен, белесоват, с обрывками спаек. Под эпикардом умеренное количество жировой ткани. Полости сердца расширены, в них - жидкая кровь. Устья венечных артерий не сужены, стенки артерий циркулярно утолщены с большим количеством плотных полулунных желтовато-белесоватых бляшек, суживающих просвет до 50 % и занимающих не более 50% поверхности, преимущественно в передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. Тип кровоснабжения правый. Клапаны сердца, кроме аортального, сформированы правильно. Аортальный клапан заменен искусственным клапаном диаметром 2,2 см в виде двух заслонок на кольце. Вокруг этого кольца плотная, с трудом разделяющаяся белесоватая ткань. Сухожильные нити несколько утолщены. Сосочковые и трабекулярные мышцы несколько утолщены в левом желудочке. Толщина стенки левого желудочка 1,5 см, правого – - 0,5 см. Эндокард серый блестящий, очагово утолщен в левом желудочке. Мышца сердца на разрезе красновато-буро-серая, умеренной плотности, блестящая, с единичными белесоватыми тяжистыми и более плотными участками неправильной круглой формы диаметром до 0,3 см, неравномерного кровенаполнения, преимущественно в задней стенке левого желудочка. Стенка аорты неравномерно утолщена, на внутренней поверхности умеренное количество желтовато-белесоватых плотных возвышающихся бляшек, пятен и полос, преимущественно в брюшном отделе. На отдельных участках бляшки каменистой плотности и режутся с хрустом. Аналогичные изменения интимы и в общих подвздошных артериях. Устья почечных артерий не сужены. Селезенка 6×4×2 см, капсула тонкая блестящая. Ткань на разрезе сине-фиолетовая с выраженным рисунком строения, без соскоба пульпы. Надпочечники листовидные тонкослоистые, с желтым корковым слоем и серым мозговым. Почки: левая 12×6×4 см, правая – 9×4×3 см, капсула снимается с некоторым трудом, обнажая серовато-красную местами гладкую, а местами мелкозернистую поверхность. Ткань на разрезе серо-красная, рисунок строения выражен, кора более светлая. Лоханки и чашечки не расширены. Мочеточники свободно проходимы. Слизистая оболочка их серая блестящая. В мочевом пузыре следы мутноватой желтоватой мочи, слизистая оболочка серая блестящая, складчатая. Предстательная железа плотно-эластичная белесовато-серая 4×3×3 см, просвет простатической части уретры не сужен. Ткань и оболочки яичек без кровоизлияний. В желудке небольшое количество жидкого буровато-черного содержимого с частичками полупереваренной пищи, определить которые не представилось возможным, слизистая оболочка серая, складки сглажены. В кишечнике обычное кишечное содержимое, слизистая оболочка серая складчатая. Поджелудочная железа 15,0×3,5×2,0 см, белесовато-серо-желтая мелкодольчатая, дрябловатая, с черными вкраплениями в области тела и хвоста. Желчные пути свободно проходимы. В желчном пузыре желто-зеленая жидкая желчь, слизистая оболочка бархатистая, цвета желчи. Печень 25×17×13×8 см, капсула тонкая, ткань на разрезе желтовато-коричневая, тускловатая, дрябловатая. Произведен разрез мягких тканей задней поверхности тела от затылочного бугра до крестца по линии остистых отростков позвонков и далее через ягодицы. Исследованы лопатки, остистые отростки позвонков – переломов нет. желчь, слизистая оболочка бархатистая, цвета желчи. Печень 25×17×13×8 см, капсула тонкая, ткань на разрезе желтовато-коричневая, тускловатая, дрябловатая. Произведен разрез мягких тканей задней поверхности тела от затылочного бугра до крестца по линии остистых отростков позвонков и далее через ягодицы. Исследованы лопатки, остистые отростки позвонков – переломов нет. Произведены распилы на передней поверхности тел позвонков и по дугам их сзади. Исследован спинной мозг – кровоизлияний в вещество спинного мозга, над и под его оболочки нет. Вещество спинного мозга на разрезе влажное блестящее с выраженным рисунком строения в виде «бабочки», центральный канал проходим. Измерения размеров органов производились металлической линейкой с ценой деления 1 мм. Взвешивание органов производилось при помощи весов с ценой деления 5 грамм. Вес органов: головной мозг – 1170,0; легкие – 700,0 (правое) и 500,0 (левое); сердце – 450,0; печень – 1250,0; почки – 190,0 (левая), 110,0 (правая); селезенка – 30,0.

Лабораторные и/или инструментальные экспертные исследования

Из заключения судебно-химического исследования: при газохроматографическом исследовании крови и почки от трупа мужчины этиловый спирт не обнаружен, не обнаружены метиловый и пропиловый спирты.

Из заключения судебно-биологического исследования: кровь от трупа мужчины относится к группе А(II), MN.

Из заключения судебно-гистологического исследования: судебно-гистологический диагноз: крупноочаговое кровоизлияние в мягких тканях головы с макрофагально-фибробластической реакцией; субарахноидальное кровоизлияние в области мозжечка с перифокальной макрофагально-фибробластической реакцией; полосчатое субарахноидальное кровоизлияние с распространением на борозду в области больших полушарий с лейкоцитарной реакцией; мелкоочаговые кровоизлияния в коре с некрозом вещества мозга в центре, крупноочаговые кровоизлияния в глубинных отделах коры и белом веществе больших полушарий с перифокальной слабо выраженной лейкоцитарно-глиальной реакцией; отек головного и спинного мозга; нарушение микроциркуляторного кровообращения в мозге с мелкоочаговыми периваскулярными геморрагиями в коре и белом веществе больших полушарий; неравномерное кровенаполнение сосудов внутренних органов; очаговое малокровие капилляров клубочков в коре почки со слабо выраженным выделительным компонентом; отек легких; очаговый заместительный и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, склероз стенки интрамуральных артерий и артериол миокарда, гипертрофия кардиомиоцитов; артериолонефросклероз; склероз и гиалиноз артериол головного и спинного мозга; очаговый фиброз мягкой мозговой оболочки в области больших полушарий, мозжечка и спинного мозга; очаговая жировая дистрофия гепатоцитов.

Результаты обследования

Кровь

Из заключения судебно-биологического исследования: кровь от трупа мужчины относится к группе А(II), MN.