Кардиология - кейс 378 — задача № 378

Больной Ш., 73 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Ш., 73 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому

Жалобы

На перебои в работе сердца, одышку при небольшой физической нагрузке, отеки голеней.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые появились боли за грудиной сжимающего характера. При госпитализации в стационар был диагностирован инфаркт миокарда, постоянно принимает аспирин, бисопролол, аторвастатин. Последние 5 лет стал отмечать появление одышки при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца. При выполнении суточного мониторирования ЭКГ выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса, частая желудочковая экстрасистолия. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, когда стала нарастать одышка, появились отеки голеней.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Последний год не работает, пенсионер.
* 5 лет назад диагностирован сахарный диабет, постоянно принимает метформин.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Семейный анамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни более 15 лет назад, пневмония в прошлом году.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Цианоз губ, акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, единичные влажные хрипы в нижних долях обоих легких. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС 68 ударов в мин. АД 120/70 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11х10х9 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

===	Показатель	Результат
Нормы	Эритроциты (RBC), *1012/л	4,6
м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5	Гемоглобин (Hb), г/л	136
м. 130-160 + ж. 120-140	Гематокрит (HCT),%	41
м. 39-49 + ж. 35-45	Цветовой показатель (ЦП)	0,9
0,8-1,0	Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	85
80-100	Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	29
26-34	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	33,3
32,0-37.0	Ретикулоциты (RET), ‰	1
2-12	Тромбоциты (PLT), *109/л	270
180-320	Лейкоциты (WBC), *109/л	7,8
4-9	Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %
1	1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %
63	47-72	Эозинофилы, %
4	1-5	Базофилы, %
	0-1	Лимфоциты, %
30	19-37	Моноциты, %
2	2-10	СОЭ, мм/ч
8	м. 2-10 + ж. 2-15	===

Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, гликированного гемоглобина

===	Показатель	Результат
Норма	Креатинин	68
44-115 мкмоль/л	Мочевина	7,1
2,5-8,3 ммоль/л	Мочевая кислота	376
120-430 мкмоль/л.	Холестерин общий	6,2
3,3-5, 8 ммоль/л	ЛПНП	3,1
<3 ммоль/л, < 2,5 ммоль/л у больных ИБС	ЛПВП	0,9
>1,2 ммоль/л	Глюкоза	7,6
3,5-6,2 ммоль/л	Гликозилированный гемоглобин	6,7
<5,5%	Триглицериды	2,9
менее 1,7 ммоль/л	АлТ	23
<37 Ед	АсТ	28
<43Ед	===

Анализ мочина диастазу

20 ед (норма 16-65 ед)

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониториорование ЭКГ

Основной ритм синусовый, все время исследования полная блокада левой ножки пучка Гиса. За время регистрации выявлено 6128 одиночных желудочковых экстрасистол, максимально 239 за час. В вечернее время эпизоды бигеминии. Пробежек ЖТ нет. Пауз нет.

Эхокардиография

Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 11 мм. Сократительная функция миокарда ЛЖ снижена. Выявлена зона акинеза передне-перегородочной стенки левого желудочка. ФВ ЛЖ 42%.

Заключение из исходной задачи