Кардиология - кейс 379 — задача № 379

Правильные ответы: определение уровня глюкозы крови натощак, калия и натрия в сыворотке крови, креатинина крови с последующим расчетом СКФ, мочевой кислоты; определение липидного профиля; общий анализ крови

• определение уровня глюкозы крови натощак, калия и натрия в сыворотке крови, креатинина крови с последующим расчетом СКФ, мочевой кислоты

  Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [79] в специальных калькуляторах.
  
  (2)
  
  Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови.
  
  (3)

• определение липидного профиля

  Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: измерение артериального давления на приеме врача и предоставление дневника АД

• измерение артериального давления на приеме врача и предоставление дневника АД

  Пациентам с АГ для повышения приверженности к проводимой АГТ рекомендуется проведение ДМАД (в том числе активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении) и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Необходимо выполнять минимум 2 последовательных измерения АД утром и вечером до или спустя 2 часа после приема пищи ежедневно, хотя бы за 7 дней до планового визита к врачу или после изменения терапии; следует записывать результаты измерений в дневник самоконтроля.
  
  (2)

Правильный ответ: 2 стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия, очень высокий

• 2 стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия, очень высокий

  На основании жалоб, анамнеза и объективных методов обследования (повышение АД максимально до 190/110 мм рт.ст., факторов риска - ожирение, курение, наследственность, отсутствие данных за вторичный (симптоматический) характер АГ) пациенту может быть установлен диагноз гипертонической болезни 2 стадия, т.к. имеется признаки доклинического поражения органов-мишеней.
  
  Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП, и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС.
  
  Бессимптомное ПОМ:
  
  • Артериальная жесткость:
  
  • Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. при отсутствии недостаточности клапанов аорты
  
  • Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
  
  • Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм), или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL ) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин);
  
  • Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2(мужчины) и > 95 г/м2 (женщины);
  
  • Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи) либо протеинурия по данным оценки тест-полоской;
  
  • ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2;
  
  • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
  
  • Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  Неконтролируемое течение АГ, т.к. на фоне терапии сохраняются нецелевые значения АД - . Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе не указывается степень АГ, а указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД).
  
  (4)
  
  Очень высокий риск ССО обусловлен 3 степенью АГ, наличием СД 2 типа с его осложнениями
  
  (5)

Правильный ответ: сахарный диабет

• сахарный диабет

  СД (рассматривается как дополнительное состояние, усугубляющее риск) : глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях и/или HbA1c ≥6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 120-130/70-80

• 120-130/70-80

  Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП, в связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска рекомендуется:
  в качестве целевого уровня снижать САД до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст.
  целевой уровень ДАД у всех пациентов с АГ и СД составляет <80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соотвествующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации иРААС с АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом иРААС.
  
  (2)
  
  Пациентам, не достигшим целевого АД на фоне двойной комбинированной терапии, рекомендуется тройная комбинация, как правило, иРААС с АК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в форме фиксированной комбинации.
  
  (3)

Правильный ответ: антагониста кальция

• антагониста кальция

  Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации иРААС с АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом иРААС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: альфа-адреноблокаторы

• альфа-адреноблокаторы

  В целом АГП, не относящиеся к пяти основным классам (например, препараты центрального действия, альфа-адреноблокаторы), не рекомендуются для рутинного применения при АГ, но остаются препаратами резерва, например, для применения при резистентной гипертензии при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: статинов в высоких дозах до достижения целевого ЛНП <1,4 ммоль/л

• статинов в высоких дозах до достижения целевого ЛНП <1,4 ммоль/л

  Пациентам с АГ и очень высоким СС риском рекомендовано назначение гиполипидемических средств согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена для достижения целевого ХС-ЛНП < 1,4 ммоль/л или снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8±4 нед терапии как для первичной, так и вторичной профилактики СС осложнений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: АСТ, АЛТ

• АСТ, АЛТ

  После старта или изменения дозировок гиполипидемической терапии необходим контроль липидов сыворотки через 8 (± 4) недель до достижения целевого уровня липидов, далее ежегодно (если нет проблем с приверженностью или других причин для более частого контроля).
  
  Контроль АЛТ, АСТ, билирубин, КФК проводится через 4–6 недель после изменения гиполипидемической терапии, после достижения целевого уровня липидов рутинный контроль не требуется, только при наличии жалоб, характерных для поражения печени или мышц.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 7,0

• 7,0

  Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7.0%.
  Средний возраст пациента, отсутствие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c < 7,0%.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

Правильный ответ: 3-4

• 3-4

  Всем пациентам с АГ, которым была назначена АГТ, рекомендуется проводить плановые визиты к врачу, осуществляющему ведение пациента, для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций Визиты проводятся с интервалом в 3–4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов). Целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)