Фтизиатрия - кейс 332 — задача № 332
Больная С. 19 лет, лечилась в стационаре по поводу пневмонии в S6 слева, после консультации фтизиатра переведена в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная С. 19 лет, лечилась в стационаре по поводу пневмонии в S6 слева, после консультации фтизиатра переведена в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Жалобы
На влажный кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, ощущение дискомфорта под левой лопаткой при глубоком вдохе, повышение температуры тела до 37,7°С вечером, общую слабость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Ухудшение своего состояния связывает с переохлаждением в поезде (кондиционер работал всю ночь), когда возвращалась на учебу в колледже из дома. Через день после поездки повысилась температура до субфебрильных цифр, появился насморк, боли в горле, слабость, стала замечать повышенную потливость. Самостоятельно принимала жаропонижающие средства, отвары трав. Состояние улучшилось. В это время проводился медосмотр в колледже, прошла флюорографию, выявлены изменения в легких, проведено дообследование (рентгенографию органов грудной клетки), госпитализирована в стационар, начата противопневмоническая терапия. Проведена проба с АТР (15 мм). Консультант-фтизиатр направил пациентку в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара для исключения специфической природы легочного процесса.
Анамнез жизни
Родилась в сельской местности, после окончания школы поступила в медицинский колледж, проживает общежитии в комнате вдвоем с сокурсницей. +
Росла и развивалась без особенностей. +
Отмечает частые ОРВИ, 3 года назад -- двустороннее воспаление легких. Хронический гастрит, диету не соблюдает, питается нерегулярно в связи с высокой учебной нагрузкой. Вынуждена работать санитаркой в вечернее время по экономическим причинам, воспитывается одной мамой. +
Родные и близкие туберкулезом не болели. Раньше жила на съемной квартире, у хозяйки которой выявили в прошлом году туберкулез. Не обследована как контактная. Флюорографическое обследование проходит регулярно, последнее -- 1 год назад, на дообследование не вызывали.
Объективный статус
Состояние пациентки относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, подкожно-жировой слой достаточно выражен. Рост 172 см. Масса тела 68 кг. Кожа обычной окраски, тургор не изменен. Периферические л/у не пальпируются. Грудная клетка симметрична, обе половины активно участвуют в дыхании. Слева у нижнего угла лопатки притупление перкуторного тона, дыхание ослаблено, скудные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 78 в мин., АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень -- по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Склонность к запорам. Мочеиспускание свободное.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте выявлены КУМ{plus}
Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину и изониазиду
Посев мокроты на МБТ
Сделан посев мокроты на твердые питательные среды -- в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Общий анализ мокроты
Мокрота слизистая. Эпителий значительное количество, лейкоциты 1-2 в п/зр. эритроциты –нет, макрофаги нет. Неспецифическая флора. В окрашенном мазке: с/я – 0-1 в п/зр., лимфоциты – нет. Цитология – атипичные клетки не обнаружены.
Общий анализ крови
Гемоглобин (Hb) -- 110 г/л; +
Эритроциты (RBC) -- 4,3 × 1012/л; +
Лейкоциты (WBC) -- 7,4 × 109/л; +
Нейтрофилы палочкоядерные -- 1%; +
Нейтрофилы сегментоядерные -- 66%; +
Эозинофилы -- 1%; +
Лимфоциты -- 24%; +
Моноциты -- 8%; +
СОЭ -- 23 мм/ч
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
В С6 левого легкого определяется участок затемнения 3,5 × 4 см направильной формы очаговой структуры средней интенсивности с нечеткими контурами. неоднородной структуры за счет полости распада 1,2 × 1,4 см в центре. По периферии определяются очаги различных размеров средней интенсивности с нечеткими контурами, очаги также определяются в в С6 справа. Плевроапикальные наслоения с обеих строн. Корни структурны, не расширены. Тень средостения не смещена. Плевральные синусы свободны.
Мультиспиральная компьютерная томография
В S6 левого легкого определяется участок затемнения 3,5 × 4 см направильной формы средней интенсивности с нечеткими контурами. очаговой структуры, определяется полость распада 1,2 × 1,4 см в центре. Ниже многочисленные очаги различных размеров средней интенсивности с нечеткими контурами, очаги также определяются в S6 справа. Плевропульмональные тяжи к плевре, плевра утолщена. Определяются мелкие петрификаты в легочной ткани и в корне левого легкого. Плевроапикальные наслоения с обеих сторон. Корни структурны, не расширены. Тень средостения не смещена. Плевральные синусы свободны.
Фибробронхоскопия
*Заключение*: Катаральный эндобронхит. +
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ):
{nbsp}1. Цитология -- скопления бронхиального эпителия с признаками гиперплазии, обилие альвеолярных макрофагов, эпителиоидных клеток, нити фибрина.
* Анализ на МБТ методом люм. микроскопии: КУМ 2{plus}.
* Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину, изониазиду.
* Сделан посев на плотные питательные среды – в работе
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+) МЛУ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда; посев мокроты на МБТ; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
- определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
(1) - посев мокроты на МБТ
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
Преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы; фибробронхоскопию; мультиспиральную компьютерную томографию
- рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения, пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопию
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия,
медиастиноскопия).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - мультиспиральную компьютерную томографию
Выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого в фазе распада и обсеменения
- Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого в фазе распада и обсеменения
Диагноз постановлен на основании выявления инфильтративных изменений в зоне множественных петрификатов, определения ДНК МБТ в БАЛЖ, наличием плевропульмональных тяжей в этой зоне и плевральных наслоений, наличием следов перенесенного туберкулеза (кальцинаты в зоне выявленных «свежих» очаговых изменений), Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса. Возникает инфильтративный туберкулез на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007. –(Серия Национальные руководства). Раздел 4. Методы диагностики. Глава 11. Инфильтративный туберкулез легких. С. 271-278.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верифицированным
- верифицированным
Диагноз туберкулеза считается установленным, если у пациента имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза. Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2. Диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: непосредственно после установления диагноза туберкулеза
- непосредственно после установления диагноза туберкулеза
Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
Раздел 3.1 Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартный
- IV стандартный
Назначается стандартный IV режим химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
В фазе интенсивной терапии всем пациентам рекомендуется шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацини моксифлоксацинили спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид , аминосалициловую кислоту в течение 8 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулезный увеит, 2017 г. +
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев). В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулезный увеит, 2017 г. +
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV индивидуализированного
- IV индивидуализированного
Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
Раздел 3. Лечение. п. 3.1.2 Химиотерапия. С. 18
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращении химиотерапии до разрешения гепатита
- прекращении химиотерапии до разрешения гепатита
Развитие гепатита с повышением уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел 4.7. Лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ в особых ситуациях
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" +
Раздел S2.2. Очаги туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: превентивной химиотерапии
- превентивной химиотерапии
Инфицирование могло произойти лекарственно чувствительным штаммом МБТ. Отсутствие превентивной химиотерапии должно компенсироваться тщательным контролем развития активного туберкулеза и увеличением длительности наблюдения за пациентом. Если предполагаемый риск заболевания высок, то врачами-клиницистами может быть назначена превентивная химиотерапия. Рекомендуется либо стандартный режим лечения ЛТИ, либо индивидуальный режим с учетом чувствительности МБТ у предполагаемого источника.
Клинические рекомендации Минздрава России. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей МКБ, 2016 г. +
Раздел 3.4.4. Режимы превентивной химиотерапии
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)