Фтизиатрия - кейс 333 — задача № 333
Пациент И., 37 лет, переведен в туберкулезно-легочное отделение туберкулезной больницы из городской многопрофильной больницы, куда был доставлен машиной скорой помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент И., 37 лет, переведен в туберкулезно-легочное отделение туберкулезной больницы из городской многопрофильной больницы, куда был доставлен машиной скорой помощи.
Жалобы
На повышение температуры тела до фебрильных цифр, выраженную слабость, одышку в покое, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 10 кг, на боли в правом боку, усиливающиеся на высоте вдоха, кашель с мокротой слизистого характера, кровохарканье. У больного на предыдущем этапе не проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки, а сразу провели исследование мокроты на КУМ
Анамнез заболевания
Болен в течение нескольких месяцев: стала нарастать слабость, аппетит практически исчез, температура первоначально повысилась до 37,5-37,8°С, затем стала достигать 38,5°С и выше в вечернее время. Кашель вначале был сухой, затем приобрел влажный характер с отделением скудной слизистой мокроты. В последние недели стали беспокоить боли в правом боку, усиливающиеся на высоте вдоха. Слабость стала выраженной, ограничивающей активность пациента. Пациент вызвал участкового врача, который диагностировал пневмонию и назначил лечение амбулаторно. Эффекта от назначенного лечения не было, в мокроте появились прожилки крови, бригадой скорой помощи был госпитализирован в терапевтический стационар. При проведении обследования в мокроте были обнаружены КУМ3{plus}, в связи с чем пациент переведен в туберкулезную больницу.
Анамнез жизни
Постоянный житель города. Рос и развивался без особенностей. Образование среднее, профессионального образования не получал. Периодически работал на стройке подсобным рабочим. Последние несколько лет не работает.
ВИЧ-инфекция 11 лет, АРВТ не получал. Гепатит С. Хронический панкреатит. Язвенная болезнь желудка. В детстве перенес менингит.
Не женат, проживает с матерью в однокомнатной квартире.
Курит, алкоголь употребляет, принимал наркотики (с его слов). Флюорографическое обследование не проходил несколько лет.
В кругу общения есть больные туберкулезом.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Активность ограничена. Одышка в покое – ЧДД 28 в 1 мин. Сатурация кислорода в крови - 95%. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Кожа влажная. Подкожно-жировой слой выражен неудовлетворительно. Пастозность голеней. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, притупление перкуторного тона в нижних отделах справа, здесь дыхание не выслушивается. По остальным легочным полям дыхание жесткое, скудные влажные хрипы в межлопаточном пространстве. Cor-тоны сердца приглушены. ЧСС 98 в мин, АД 100/65 мм рт. ст. При осмотре живот болезненный при пальпации в правом подреберье, печень увеличена, плотная, край печени выступает на 4 см из-под края реберной дуги, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Область почек визуально не изменена,
С-м Пастернацкого положительный справа. Перистальтика живая. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных обследований
Исследование мокроты на КУМ методом люминесцентной микроскопии
Люминесцентная микроскопия: в мокроте выявлены КУМ {plus}{plus}{plus}
Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину
Посев мокроты на МБТ
Сделан посев мокроты на твердые питательные и жидкие среды – в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на плотные твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Исследование мокроты методом ПЦР на цитомегаловирус
ДНК цитомегаловируса не определяется
Иммуноферментный анализ для определения титра антител к хламидиям и микоплазмам
Микоплазма IgA-сомнит., IgM-отр., IgG-отр., уреаплазма IgA, IgM, IgG-отр.,
Chlamidiaepneumoniae – IgA, IgM, IgG-отр.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенографическое обследование: обзорная рентгенограмма/линейные томограммы
{nbsp}
{nbsp}
В проекции верхних долей легких, S6 и S9 слева определяется множество очаговых теней мелких и средних размеров средней интенсивности с нечеткими контурами, сливающиеся между собой, в некоторых из них определяются просветления диаметром 0,5-0,7 см на фоне пониженной прозрачности легочной ткани. Справа понижение прозрачности легочной ткани нижнего легочного поля за счет жидкости в правой плевральной полости, которая паракостально поднимается вплоть до 1 ребра. Корни малоструктурны. Левый синус плевры свободен. Контур правого купола диафрагмы нечеткий, левый расположен обычно. Сердечно-сосудистая тень не изменена.
Мультиспиральная компьютерная томография
КТ: Срезами 5 мм с последующей реконструкцией по 1,25 мм без контрастного усиления. Форма грудной клетки не изменена. Объем легких сохранен. Легочные поля симметричны. Двусторонне, в обоих легких, в субкортикальных отделах и толще легочной ткани определяются множественные мономорфные очаги с нечеткими контурам от 2 до 4 мм сливного характера. Очаговые изменения сочетаются с умеренно выраженной реакцией интерстициальных структур в виде диффузного утолщения междольковых перегородок. Корни легких структурны, лимфоузлы при нативном исследовании не увеличены. Трахея и крупные бронхи не изменены, проходимость их не нарушена, стенки уплотнены. Сосудистые структуры средостения дифференцируются. В правой плевральные полости жидкость. Мягкие ткани, костные структуры грудной клетки не изменены.
МСКТ органов брюшной полости
Печень увеличена, архитектоника изменена. Желчный пузырь с неоднородным содержимым высокой плотности. Положение, форма и размеры селезенки не изменены, структура гомогенная, обычной плотности. Поджелудочная железа увеличена, дольчатого строения, парапанкреатическая клетчатка без инфильтративных изменений. Надпочечники обычно расположены, правильной формы, размеры, структура и плотность не изменены. Почки обычно расположены, бобовидной формы, не увеличены, ЧЛС не деформирована, плотность и толщина паренхимы обычные. Аорта и нижняя полая вены не расширены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ(+). ЛУ R.Осложнения: правосторонний экссудативный плеврит
Дополнительная информация
У пациента в анамнезе указание на ВИЧ-инфекцию, выявленную более 10 лет назад. Состояние пациента тяжелое, прогрессивно нарастают интоксикационная симптоматика, дыхательная недостаточность на фоне появления диссеминации в легочной ткани. В мокроте методом люминесцентной микроскопии в первом анализе выявлены КУМ{plus}{plus}{plus}, методом ПЦР верифицировано наличие ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза (МБТ); посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ); исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии; определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда
- исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза (МБТ)
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования С.14.
(1) - исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда
Определение лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда. При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 15
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости; мультиспиральную компьютерную томографию; рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму/линейные томограммы
- мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости
Увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости можно обнаружить при УЗИ или КТ. Характерно наличие плотных образований — отложений солей кальция в лимфатических узлах. В диагностически неясных случаях показана лапароскопия. При осмотре обнаруживают высыпания туберкулезных бугорков и для верификации диагноза производят биопсию лимфатических узлов и брюшины.
П27 Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 448 с. : ил. + CD. ISBN 978-5-9704-2493-3
21.7. Абдоминальный туберкулез
(1) - мультиспиральную компьютерную томографию
Выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму/линейные томограммы
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения, пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ({plus}). ЛУ R.Осложнения: правосторонний экссудативный плеврит
- Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ({plus}). ЛУ R.Осложнения: правосторонний экссудативный плеврит
Диагноз поставлен на основании выявления МБТ в мокроте больного методом люминесцентной микроскопии, верификации возбудителя путем выявления ДНК МБТ при ПЦР диагностике в системе GeneXpert с определением устойчивость МБТ к рифампицину, особенностей развития клинической картины по типу прогрессирующего процесса с последовательным двусторонним появлением в легочной ткани очагов и плеврального выпота, наличия у пациента факторов медицинского и социального риска развития туберкулеза (ВИЧ-инфекция без АРВТ более 11 лет; употребление наркотиков, отсутствие постоянной работы). диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 1.5. Классификация.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: незамедлительно
- незамедлительно
Химиотерапия туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией должна быть начата в максимально ранние сроки после установления диагноза. Эмпирическое назначение противотуберкулёзных препаратов при подозрении на туберкулёз у больных ВИЧ-инфекции оправдано в случае тяжелого состояния пациента. Выбор режима основывается на данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулёза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулёзом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. ООО Российское общество фтизиатров. 2014 г.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. ООО Российское общество фтизиатров. 2014 г.
Раздел 5.2. Противотуберкулёзная терапия у больных ВИЧ-инфекцией (режимы химиотерапии)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфекционистом
- инфекционистом
Лечение туберкулёза проводится врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает АРВТ и проводит её мониторинг, осуществляет консультативную помощь в диагностике и лечении других вторичных заболеваний.Консультация врача-инфекциониста для назначения или коррекции АРВТ в плановом порядке после получения результатов иммунного статуса и вирусной нагрузки.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией.ООО Российское общество фтизиатров. 2016 г.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией.ООО Российское общество фтизиатров. 2016 г.
Раздел 5.1. Особенности лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: степенью иммуносупрессии и взаимодействием медикаментов
- степенью иммуносупрессии и взаимодействием медикаментов
При выборе терапии туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, важно оценивать:
* степень иммуносупрессии у больного;
* взаимодействие медикаментов, которые принимает больной (как антиретровирусных, так и противотуберкулёзных препаратов);
* вероятность возникновения, выявление и коррекцию нежелательных явлений;
* вероятность возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета.
Необходима консультация врача-инфекциониста для назначения или коррекции АРВТ в плановом порядке после получения результатов иммунного статуса и вирусной нагрузки
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. ООО Российское общество фтизиатров. 2014 г.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. ООО Российское общество фтизиатров. 2014 г.
Раздел 5.1. Особенности лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартному
- IV стандартному
Назначается стандартный IV режим химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
В фазе интенсивной терапии всем пациентам рекомендуется шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацин и моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту в течение 8 месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: V
- V
Пятый (V) режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез мочеполовых органов. 2017 г.
Раздел. 5.1. Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: моксифлоксацин/левофлоксацин в дозе 1,0; бедаквилин, линезолид
- моксифлоксацин/левофлоксацин в дозе 1,0; бедаквилин, линезолид
В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом.
В фазе интенсивной терапии больному назначают не менее шести препаратов с обязательным назначением моксифлоксацина или левофлоксацина в дозе 1,0; бедаквилина, линезолида и другие препараты с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 3. Лечение. П.3.1. Химиотерапия. С.18
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц. Длительность фазы интенсивной терапии по V режиму химиотерапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение. П.3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Раздел S2.2. Очаги туберкулеза
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)