Пульмонология - кейс 409 — задача № 409

Правильные ответы: обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях; клинический анализ крови

• обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
  обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции)
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г.
  Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018.
  Раздел 2.3. Лабораторная диагностика.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрию; бактериоскопию и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам; исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови

• пульсоксиметрию

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
  
  Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018г.
  Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

• бактериоскопию и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется:
  
  Бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ)
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018г.
  Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови

  Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018г.
  Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония в нижних долях обоих легких, нетяжелая. ДН 1 ст.
Гипертоническая болезнь II ст., риск ССО III. Пролапс митрального клапана, гемодинамически незначимый. ХСН II А, ФК II

• Внебольничная пневмония в нижних долях обоих легких, нетяжелая. ДН 1 ст.
  Гипертоническая болезнь II ст., риск ССО III. Пролапс митрального клапана, гемодинамически незначимый. ХСН II А, ФК II

  Диагноз внебольничной пневмонии является определенным, т.к. имеется рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани в нижней доле левого легкого; клинические признаки а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t> 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  г) нейтрофильный лейкоцитоз 14,5·109 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Пневмония развилась до поступления в больницу.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г.
  Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: CRB-65/ CURB-65

• CRB-65/ CURB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
  Раздел 2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: стационаре (по шкале CRB-65 1балл)

• стационаре (по шкале CRB-65 1балл)

  Оценка тяжести ВП и прогноза
  
  Важное значение при ВП имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур. Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65. ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ. Наш пациент, согласно шкале СRB-65 набирает 1 балл (возраст старше 65 лет), рекомендуется
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018 г.
  Раздел 2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: шкалы SMART-COP

• шкалы SMART-COP

  Шкала SMART-COP выявляет пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров. Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 5 и более баллов по шкале SMART-COP.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
  Раздел 2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: мелкопузырчатые влажные хрипы

• мелкопузырчатые влажные хрипы

  Данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, степень тяжести ВП, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии. Нужно иметь ввиду, что у части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать, что не исключает диагноза ВП.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония»
  Раздел 2.2 Физическое обследование.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: парентеральный

• парентеральный

  АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП.
  
  Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018г.
  Раздел 3.4 Лечение госпитализированных пациентов
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: эмпирически

• эмпирически

  Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибиотикорезистентности
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г.
  Раздел 3.4 Лечение госпитализированных пациентов
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Термин «медленно разрешающаяся/неразрешающаяся» ВП принят для обозначения тех случаев заболевания, когда рентгенологические изменения сохраняются достаточно длительное время, превосходя ожидаемые сроки обратного развития очагово-инфильтративных изменений в легких. Пожалуй, наиболее точное определение медленно разрешающейся/неразрешающейся ВП было дано S.H. Kirtland и R.H. Winterbauer: «…медленный регресс рентгенологических изменений у иммунокомпетентных больных, характеризующийся уменьшением размеров пневмонической инфильтрации менее чем на 50% к исходу 2-й недели и неполным разрешением к исходу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины (в частности, достижении апирексии и пр.) на фоне проводимой антибактериальной терапии».
  
  Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 9. Респираторные инфекции.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации. «Внебольничная пневмония», 2018
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: моксифлоксацин

• моксифлоксацин

  Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные хинолоны (РХ) левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
  Раздел 3.2 Характеристика основных классов АМП
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: Streptococcus pneumoniae

• Streptococcus pneumoniae

  S.pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
  Раздел 1.2 Этиология и патогенез
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)